Time in Range (TIR): nowy złoty standard kontroli cukrzycy we krwi?

Od dziesięcioleci diabetycy, pedagodzy i pacjenci znają jeden prosty fakt: wysoki poziom cukru we krwi to zła wiadomość. Może obniżyć zarówno jakość, jak i ilość życia. Nauka na ten temat jest niepodważalna. Jednak ustalenie, jak to zmierzyć i co stanowi „dobrą” lub „słabą” kontrolę poziomu cukru we krwi, było większym problemem.

Przeszliśmy od surowych testów moczu, które mówiły nam tylko o tym, jaki był nasz poziom cukru kilka godzin wcześniej, do testów z palca, które tylko wskazywały nam, jaki jest nasz cukier w tej samej sekundzie, do testu laboratoryjnego zwanego HbA1c, który zapewnia 3-miesięczny pomiar , ale wciąż tylko mglisty obraz tego, co w rzeczywistości jest diabelsko złożonym obrazem.

Ale teraz jest nowy sposób patrzenia na poziom cukru we krwi, zwany Time in Range lub TIR. To kolejna wielka rzecz, być może największa w historii, jeśli chodzi o pomiar poziomu cukru we krwi. Mamy wszystko, co musisz o tym wiedzieć.

Co to jest TIR i jak przewyższa tradycyjne A1C?

TIR zasadniczo odchodzi od pojedynczego, precyzyjnego pomiaru poziomu cukru we krwi (lub glukozy we krwi, jak to jest znane w medycynie), aby dać ludziom poczucie, jak często utrzymują się w pożądanym zakresie zdrowia (około 70-180 mg / dl).

Wykorzystuje dane ciągłego monitora glukozy (CGM) do „liczenia” rzeczywistej ilości czasu, przez jaki każdego dnia osoba z cukrzycą (PWD) pozostaje w pożądanych granicach kontrolnych, wyrażona w średnich godzinach i minutach w dowolnym okresie dni, tygodni lub miesięcy .

To bardzo różni się od tradycyjnego „złotego standardu” pomiaru kontroli poziomu glukozy we krwi, który zna większość osób z zaburzeniami PWD, czyli testu HbA1c. W rzeczywistości ten test zapewnia tylko plik średni poziomów cukru we krwi w ciągu ostatnich 3 miesięcy - co słabo odzwierciedla zmiany i nie mierzy zmienności. Oznacza to, że „dobry” wynik HbA1c, wynoszący od 6 do 7 procent, może być niczym więcej niż punktem środkowym między ciężkim dobowym wysokim i niskim poziomem cukru we krwi w ciągu kilku miesięcy.

Jest to problem, ponieważ coraz więcej badań pokazuje, że zmienność może odgrywać prawie taką samą rolę w złych wynikach cukrzycy, jak same poziomy cukru.

Z drugiej strony TIR odzwierciedla liczbę rzeczywistych godzin, przez które PWD pozostaje w zakresie zdrowego poziomu glukozy we krwi w danym okresie.

Krótka historia ruchu „Beyond A1C”

Adam Brown, obrońca cukrzycy typu 1, obecnie pełniący funkcję kierownika programu dostępu do rynku w organizacji non-profit Tidepool zajmującej się danymi na temat cukrzycy, przypisuje badanie kliniczne JDRF z 2008 r. Za „umieszczenie CGM na mapie”, co ostatecznie doprowadziło do nacisku na rozpoznawanie i używanie TIR .

Zwolennicy cukrzycy, mając dość nacisku na HbA1c, tak nieświadomi problemów związanych z jakością życia, rozpoczęli kampanię o nazwie Beyond A1C. To było kierowane przez fundację diaTribe, w której Brown pracował w tym czasie.

Wyjaśnił ograniczenia HbA1c jako uniwersalnego miernika: „Nie może uchwycić innych krytycznych wyników, które mają znaczenie dla osób z cukrzycą na co dzień. Niski poziom cukru we krwi (hipoglikemia) może być śmiertelny, a jednak HbA1c nic nam o tym nie mówi. Nowe terapie mogą radykalnie poprawić jakość życia, ale te ulepszenia niekoniecznie będą widoczne w wartości HbA1c. Dwie osoby mogą mieć dokładnie tę samą wartość HbA1c, ale spędzają bardzo różne ilości czasu przy wysokich i niskich wartościach glukozy we krwi ”.

Poza HbA1c wezwano do nowego podejścia: „Biorąc pod uwagę niedawną poprawę dokładności urządzeń wykrywających glukozę, nasze wskaźniki muszą odzwierciedlać dodatkowe dane, które zapewnia monitorowanie glukozy”.

Walidacja TIR jako akceptowanej miary wyniku przez placówkę medyczną była długofalowa, obejmująca ulepszoną technologię od firm takich jak Abbott, Dexcom i Medtronic; nowe badania kliniczne; oraz spotkania między Food and Drug Administration (FDA), lekarzami i osobami niepełnosprawnymi, które doprowadziły do ​​międzynarodowego konsensusu. Do 2019 r. Standardy opieki Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ADA) po raz pierwszy zawierały cele TIR.

Jakie są cele TIR?

Obecne standardy ADA łączą TIR z dwoma innymi ściśle powiązanymi miernikami: czasem poniżej zakresu (TBR) i czasem powyżej zakresu (TAR). Te trzy wskaźniki razem tworzą bardziej kompletny obraz ryzyka niż A1C czy jakiekolwiek inne wcześniejsze miary.W swoim dokumencie Standards ADA pisze: „Podstawowym celem skutecznej i bezpiecznej kontroli poziomu glukozy jest zwiększenie TIR przy jednoczesnym zmniejszeniu TBR”.

Innymi słowy, maksymalny czas w zdrowym (i szczęśliwym) zakresie bez spadków glukozy.

Jaki dokładnie jest szczęśliwy zakres dla TIR? Zależy to od tego, czy żyjesz z cukrzycą typu 1, czy typu 2. Plus twój wiek. Aha, a czy jesteś w ciąży? I nawet przy tych nadrzędnych kategoriach ADA faworyzuje cele „spersonalizowane, aby zaspokoić potrzeby każdej osoby z cukrzycą”, ale dla większości ludzi celem jest TIR wynoszący 70 procent czasu pomiędzy poziomami cukru we krwi 70-180 mg / dL, co odpowiada staroświeckiemu wynikowi HbA1c wynoszącemu 7 procent.

Jak lekarze dowiadują się o TIR

ADA nie stoi samotnie. Ich nowe cele zostały zatwierdzone między innymi przez Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych (AACE) i Europejskie Stowarzyszenie Badań nad Cukrzycą (EASD).

W międzyczasie JDRF utrzymuje TIR na mapie i kontynuuje rozpowszechnianie informacji. Dr Aaron Kowalski, dyrektor generalny organizacji, mówi: „Możliwość pomiaru czasu w zakresie za pomocą ciągłych glukometrów zmieniła się w przypadku cukrzycy typu 1”. Mówi, że organizacja teraz integruje to „ze wszystkimi aspektami” swoich działań, w tym „badań, rozwoju leków i urządzeń medycznych oraz opieki klinicznej i edukacji”.

Mimo wszystko nadal trudno jest ocenić, jak szeroko lekarze przyjęli TIR w praktyce klinicznej, zwłaszcza na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej, gdzie odbywa się większość leczenia cukrzycy. Jeśli poprzedni model A1C jest jakimkolwiek przewodnikiem, prawdopodobnie nie zobaczymy powszechnego stosowania TIR jako przewodnika przy projektowaniu, wdrażaniu i udoskonalaniu terapii, dopóki TIR nie zostanie powszechnie przyjęty przez duże firmy ubezpieczeniowe (zwane również płatnikami).

Jak edukatorzy diabetologiczni używają TIR

W międzyczasie, podobnie jak edukatorzy diabetologiczni (obecnie oficjalnie nazywani specjalistami ds. Opieki diabetologicznej i edukacji), w przeszłości korzystali z danych HbA1c i glukometru, aby pomóc osobom z PWD zrozumieć, jak radzi sobie ich kontrola cukrzycy, tak wielu z nich przyjmuje TIR.

Nowo przemianowane Association of Diabetes Care & Education Specialists (ADCES) oferuje szkolenia na ten temat i informuje swoich członków na bieżąco o rosnącym wykorzystaniu TIR jako możliwego standardowego punktu odniesienia poprzez różne artykuły w swoich publikacjach.

Jednak niezależnie od tego, ile czasu może zająć lekarzom i pedagogom przyjęcie tego środka, osoby niepełnosprawne mogą teraz używać - i używają - TIR w swoim codziennym życiu.

Jak TIR pomaga chorym na cukrzycę

Frank Westermann, jeden z założycieli platformy danych o cukrzycy mySugr, mówi: „Wspaniałą rzeczą w TIR jest jego prostota. Jako osoba cierpiąca na zaburzenia psychiczne znasz „zdrowe” zakresy i prostym pomysłem jest zakomunikowanie, że jesteś tak samo zdrowy jak normalna osoba, kiedy znajdujesz się w tych zakresach. Ponadto jest to wskaźnik czasu rzeczywistego, że każdy z nas może po prostu spojrzeć w górę ”, zamiast czekać na wynik A1C cztery razy w roku. W tym ostatnim punkcie Westermann chwali to, co nazywa krótszą „pętlą sprzężenia zwrotnego” zapewnianą przez TIR.

Osoby niepełnosprawne mogą łatwo sprawdzić swój TIR w swoim oprogramowaniu CGM bez konieczności udawania się do gabinetu lekarskiego. Znajduje się w centrum aplikacji mobilnej Dexcom CLARITY, pośrodku raportu Medtronic CareLink Assessment and Progress Report, obecnego na pulpicie nawigacyjnym aplikacji Tandem t: connect i jest dostępny w wielu aplikacjach D innych firm, takich jak mySugr.

Nie masz ochoty spojrzeć na raport? System firmy Dexcom może wysyłać Ci cotygodniowe wiadomości tekstowe dotyczące TIR wraz z informacją o zmianach w porównaniu z poprzednim tygodniem.

A propos raportów, czym różni się TIR od ambulatoryjnego profilu glukozy (AGP)? AGP jest próbą ustanowienia branżowego standardu przedstawiania danych CGM zarówno dla klinicystów, jak i osób niepełnosprawnych. Raport AGP zawiera sporo informacji, w tym - w prawym górnym rogu - wykres TIR. Tak więc TIR jest nieodłączną częścią AGP, a nie jego zamiennikiem.

Dlaczego PWD uważają TIR za „zmieniacz gry”

Dr Roy Beck, dyrektor Fundacji Jaeb Center for Health Research Foundation, mówi: „Wydaje się, że TIR rezonuje z osobami z cukrzycą bardziej niż średni poziom glukozy lub czas powyżej zakresu”.

Uważa, że ​​fakt, że TIR jest wyrażony jako procent czasu, sprawia, że ​​dane są „bardziej intuicyjnie zrozumiałe” niż poprzednie pomiary kontroli poziomu cukru we krwi, a ludzie lubią pozytywny komunikat, który zwiększa się w TIR, to dobra rzecz - zamiast zmagać się z od dziesięcioleci misja wiecznego poszukiwania niższych liczb.

W międzyczasie rzecznik i ekspert ds. Technologii D, Brown, podoba się sposób, w jaki TIR może być wdrażany samodzielnie. „Myślę o TIR jako o odpowiedzi na pytanie:„ Co działa w mojej cukrzycy? Co nie działa? Co należy zmienić? Czy zmiana, którą właśnie wprowadziłem, rzeczywiście miała wpływ? ”Ponieważ TIR można mierzyć w dowolnym horyzoncie czasowym, jest on znacznie lepiej dostosowany do udzielania odpowiedzi na tego rodzaju pytania niż A1C”.

Zwolennik cukrzycy, pisarz i długoterminowy typ 1 Kelly Kunik zgadza się z tym. Mówi: „TIR zmienił dla mnie rozgrywkę”. Używa pompy bezdętkowej Omnipod, Dexcom G6 CGM i wielu wspierających technologii śledzenia danych, w tym Glooko i CLARITY. Postawiła sobie wyzwanie, aby osiągnąć cel ADA wynoszący 70% TIR przez 99 dni po okresie długotrwałego pełzania A1C. Na początku wyzwania jej TIR za poprzednie 3 miesiące wynosił 57 proc.

Mówi, że pracowała ramię w ramię ze swoim zespołem medycznym przez cały czas trwania wyzwania, przesyłając dane i wprowadzając zmiany w ustawieniach pompy. Na początku Kunik sprawdzała swój TIR „prawie codziennie” i wykorzystywała dane, aby wprowadzić coś, co nazywa „poprawkami żywieniowymi”.

Kunik mówi, że w trakcie tego procesu „świętowała” każdą poprawę w punktach procentowych, ale uważała, aby się nie pobić, jeśli miała okres, w którym się nie poprawiała. Mimo to wyznaje, że dni poza zasięgiem były irytujące, a czasami była nawet „po prostu wkurzona”.

„Ale zdałem sobie sprawę, że dni, w których mój wykres poziomu cukru we krwi był pełen wrażeń, zdarzały się rzadziej” - mówi Kunik. Jej pozytywne nastawienie pomogło jej uniknąć jednej z największych potencjalnych min lądowych TIR: Skupienie się na kiju, a nie na marchewce.

W badaniu opublikowanym w czasopiśmie Cukrzyca kliniczna Wiosną 2018 r. naukowcy odkryli, że „respondenci ankiety mieli tendencję do postrzegania większego sukcesu terapii w zapobieganiu negatywnym wynikom w zakresie czasu w zakresie niż w uzyskiwaniu pozytywnych wyników w zakresie czasu w zakresie”.

Jak to wyszło dla Kunik w ramach jej 99-dniowego planu? Poinformowała, że ​​skupiając się na TIR, poprawiła go z 57 do 84 procent, z zaledwie 1 procentem w tym niskim zakresie TBR. Jej staroświecka wartość HbA1C spadła na tyle, że jej endokrynolog się uśmiechnął. Kunik mówi, że dla niej „Skoncentrowanie się na TIR jednego dnia jest o wiele łatwiejsze niż skupienie się na dobrym A1C przez 3 miesiące”.

Przyszły złoty standard pomiaru glukozy?

Czy zatem TIR faktycznie zastąpi A1C w przyszłości? Brown myśli tak, mówiąc: „To powinien wymienić A1C! Dla mnie jedyne pytanie brzmi gdy. ” Jego zdaniem TIR robi „wszystko, co robi A1C” oraz „wszystkie inne dodatkowe niesamowite i bardzo ważne wskaźniki”.

Widzi jednak pewne progi zwalniające do powszechnego przyjęcia, z których największym jest brak „szerokiego dostępu do CGM dla wszystkich chorych na cukrzycę”, w tym typu 1, typu 2, a nawet osób ze stanem przedcukrzycowym.

Bez CGM, bez TIR. Potrzebujesz tego pierwszego, aby uzyskać drugie.

Inne progi zwalniające, które Brown widzi, obejmują potrzebę większej edukacji klinicznej i dalszych badań. Chciałby zobaczyć badania dotyczące ekonomiki zdrowia TIR, które mówią: „Ile dzięki ulepszeniu TIR można zaoszczędzić pod względem kosztów opieki zdrowotnej? Jaki jest roczny koszt opieki zdrowotnej osoby, której TIR wynosi 60 procent w porównaniu z 70 procentami? Ile powinien zapłacić nasz system za X-procentową poprawę TIR? ” Zastanawia się również, jakie poziomy TIR będą kojarzyć się z lepszymi długoterminowymi wynikami zdrowotnymi.

Jak COVID-19 zmienia sytuację

Tymczasem tradycyjny test HbA1c wymaga albo pobrania krwi w laboratorium, albo wykonania testu z opuszki palca w miejscu klinicznym. W obecnym czasie COVID-19, kiedy PWD są bardziej narażone na poważne choroby, jeśli zarażą się wirusem, wielu niechętnie przychodzi do klinik na kwartalne badanie HbA1c, a wielu lekarzy niechętnie zabiera pacjentów z cukrzycą do lekarza. środowiskach.

Wpisz TIR jako „Spotkanie Zoom w testach kontroli cukrzycy”. Dane CGM mogą być bezpiecznie przesyłane zdalnie, co daje zarówno osobom z PWD, jak i ich zespołom medycznym, zerowy sposób pomiaru kontroli cukrzycy. Tak jak wirus szybko wymusił wiele zmian w społeczeństwie, tak też może przyspieszyć przyjęcie TIR zamiast A1C.

Jeden dzień na raz

Kunik, która ma teraz sześć miesięcy od swojego pierwotnego wyzwania 99-dniowego, nadal koncentruje się na TIR. Mówi, że chociaż „ciężar wiedzy [o cukrzycy] staje się niewiarygodnie ciężki”, uważa, że ​​TIR jest „mniej przytłaczający” dla niej do przetworzenia niż inne podejścia do kontroli cukrzycy i że lepiej integruje się z jej prawdziwym życiem.

„Biorę to raz dziennie, raz dziennie TIR”, mówi Kunik, „bo to na mnie działa”.