Alan Arnfield nie szukał sławy, ale w końcu przyciągnął uwagę prasy po tym, jak niedawno był częścią ogłoszenia Białego Domu dotyczącego dużych zmian w limitach cen insuliny Medicare.
Mieszkaniec stanu New Yorker z cukrzycą typu 2 (T2D) powiedział, że po prostu odpowiedział na e-mail z prośbą o komentarz na temat beneficjentów Medicare, którzy mają trudności z dostaniem insuliny. Doprowadziło to do krótkiego filmu, który został odtworzony 26 maja 2020 r., Podczas briefingu prezydenta Donalda Trumpa w Ogrodzie Różanym, w ramach ogłoszenia nowego limitu 35 dolarów na nabycie insuliny dla niektórych planów Medicare, począwszy od 2021 r.
Było duże podekscytowanie tym posunięciem, które położyło kres gwałtownym wzrostom cen insuliny, które doprowadziły do kryzysu wielu pacjentów, a nawet niektórych zgonów. Ale oczywiście ten wstępny limit cenowy jest ograniczony do określonej grupy seniorów.
„Dla mnie na planie recepty Medicare Part D przyniesie to oszczędności” - mówi 68-letni Arnfield. Ale nadal martwi się o swoich dwóch dorosłych synów chorych na cukrzycę typu 1 (T1D), którzy oczywiście nie kwalifikują się do zaktualizowanego modelu Senior Savings Medicare Part D Senior Savings Model.
„Radzimy sobie dobrze i nie wychodzimy bez jedzenia, ale moje leki przeciwcukrzycowe, takie jak insulina, są drogie i trudne. Ale mam pytania i martwię się o wszystkich, którzy nie mają 65 lat ”.
Prawdą jest, że wszelkie nowe zasady przyjęte przez Medicare mają tendencję do wpływania na prywatne plany ubezpieczeniowe, które idą w ich ślady, ale nie jest jeszcze jasne, czy i kiedy może się to zdarzyć w tym przypadku.
Etapy ubezpieczenia Medicare
Złożony system ubezpieczenia Medicare może być nieco zagmatwany dla niewtajemniczonych. Wszystko to znajduje się pod parasolem Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) i składa się z wielu części. Niedawny rozwój kosztów insuliny w Medicare ma wpływ na część D. W tym miejscu zazwyczaj mieści się insulina - chociaż insulina może być również objęta ubezpieczeniem Medicare Część B, która obejmuje urządzenia przeciwcukrzycowe, ale tylko wtedy, gdy ubezpieczenie obejmuje insulinę. w połączeniu z pompą insulinową.
To, co pacjenci płacą w ramach Medicare Część D, różni się w zależności od ich konkretnego planu, a wielu z nich ma dodatkowe, dodatkowe plany ubezpieczeniowe, które mają wpływ na całkowity koszt, za który są odpowiedzialni. Zasadniczo istnieją cztery główne etapy w części D:
- Odliczenie z góry: przed osiągnięciem rocznego odliczenia beneficjent Medicare płaci 100 procent.
- Wstępne pokrycie: po spełnieniu warunku udziału własnego, pacjent zazwyczaj płaci prostą dopłatę za lek lub usługę.
- Tak zwana dziura w pączku (inaczej luka w pokryciu): gdy pacjent osiągnie określony próg całkowitych kosztów leku (4020 USD w 2020 r.), Staje się odpowiedzialny za 25 procent ceny leku, aż do osiągnięcia następnego etapu. Na przykład, jeśli butelka insuliny kosztuje 300 USD i zapłacisz 20 USD za swój plan w początkowym okresie obowiązywania, będziesz odpowiedzialny za zapłacenie 75 USD w okresie pączków.
- Katastrofalne: w końcu po osiągnięciu wyższego limitu pacjent opuszcza dziurę po pączku i przechodzi do tak zwanego „zasięgu katastroficznego”, w którym leki na receptę są pokrywane w 100 procentach. Ogólnie rzecz biorąc, większość pacjentów osiąga ten punkt pod koniec roku.
Co ważne, ten nowy limit Medicare 35 USD ma wpływ na wszystkie te etapy pokrycia, co oznacza, że pacjenci nie będą musieli wpłacać dużych kosztów własnych lub często wyższych kosztów występujących na etapie „dziury w pączku”.
Ten wykres z CMS ładnie to rozbija:
Według szacunków CMS, beneficjenci Medicare, którzy używają insuliny i dołączają do jednego z uczestniczących planów, mogliby uzyskać średnie oszczędności z własnej kieszeni w wysokości 446 dolarów rocznie, czyli 66 procent.
Nowe badanie opublikowane niedawno w New England Journal of Medicine na temat średnich kosztów insuliny z własnej kieszeni w ciągu roku pokazuje, że beneficjenci Medicare mają potencjał, aby zaoszczędzić jeszcze więcej.
Ta nowa analiza danych pokazuje, że „typowy” plan recepty w ramach części D w 2019 r. Wymagał od beneficjentów Medicare płacenia 1140 USD za rok. Dla porównania, w nowym modelu rozpoczynającym się w 2021 r. Beneficjenci Medicare mają zapłacić nie więcej niż 420 USD rocznych bieżących kosztów insuliny - co oznacza oszczędność ponad 700 USD rocznie na samej insulinie.
Jak uzyskać te nowe oszczędności Medicare?
To jest ważna część: uzyskanie tych oszczędności nie jest automatyczne, jest opcjonalne. Dlatego pacjenci muszą uważać i aktywnie uczestniczyć.
Aby uzyskać oszczędności, ludzie będą musieli wybrać jeden z nowych „rozszerzonych” planów, niezależnie od tego, czy jest to samodzielny plan leków na receptę, czy plan Medicare Advantage z opcjonalnym pokryciem leków na receptę. Oszczędności na kosztach insuliny nie są uwzględnione w „podstawowych” planach Medicare, które zazwyczaj nie obejmują najlepszego pokrycia lub ofert oszczędnościowych na receptę, ale mają niższą składkę.
W momencie ogłoszenia 26 maja łącznie 88 ubezpieczycieli zgodziło się uczestniczyć w łącznie 1750 różnych opcjach planu ubezpieczenia lekowego.
CMS planuje ujawnić więcej szczegółów na temat składek i kosztów dla tych konkretnych planów Medicare począwszy od września 2020 r., Wraz z ostatecznymi informacjami na temat modelu oszczędnościowego.
Beneficjenci będą mogli zapisać się w trakcie otwartego okresu rejestracji Medicare od 15 października 2020 r. Do 7 grudnia 2020 r. Ochrona części D w tych planach rozpocznie się 1 stycznia 2021 r.
Kto za co płaci?
Kto zbiera luz, aby pokryć te obniżone ceny? Podjęliśmy wysiłek, aby to rozbić:
Obecnie sponsorzy planu Part D (organizacje zapewniające plany pokrycia Medicare) mogą oferować leki na receptę po niższym podziale kosztów podczas luki w pokryciu pączków. Ale sponsorzy muszą pokryć koszty, które normalnie byłyby pokrywane przez firmy farmaceutyczne. Często koszty te są przenoszone na beneficjentów Medicare (pacjentów) w postaci wyższych składek.
Ta nowa polityka wprowadza dwie istotne zmiany:
- Firmy farmaceutyczne - w szczególności Eli Lilly, Novo Nordisk i Sanofi jako uczestniczący w programie producenci insuliny - mogą nadal płacić rabat za pełną lukę pokrycia kosztów produktów, nawet jeśli plan części D oferuje niższy udział w kosztach.
- Plany części D są zobowiązane do ograniczenia kosztów insuliny do 35 USD za miesięczną dostawę poprzez zastosowanie rabatów producenta.
Według CMS, gdy ciężar kosztów zostanie przeniesiony na producentów, będą oni płacić dodatkowo około 250 milionów dolarów w ciągu 5 lat obowiązywania tego dobrowolnego modelu. Po tym pięcioletnim okresie rozpoczynającym się w 2021 r. Nie jest jasne, co stanie się dalej, ale CMS prawdopodobnie ponownie oceni, czy kontynuować tę politykę, czy wprowadzić zmiany.
Prezes American Diabetes Association, Tracey Brown, uczestniczyła w ogłoszeniu prezydenta pod koniec maja, chwaląc ten wysiłek i zauważając, że jest to ważny pierwszy krok, ale należy zrobić więcej.
„To ważny początek” - powiedziała. „W tym czasie stanu wyjątkowego z powodu COVID-19 wzywamy decydentów na szczeblu stanowym i federalnym do zawieszenia podziału kosztów insuliny i innych narkotyków. Nikt, kto potrzebuje leków, nie powinien być zmuszany do rezygnacji podczas tego bezprecedensowego kryzysu zdrowia publicznego i gospodarczego ”.
Ograniczenia i konsekwencje
Medicare obejmuje około 46 milionów ludzi lub 15 procent populacji USA. CMS zwraca uwagę, że 1 na 3 z tych osób choruje na cukrzycę, a ponad 3,3 miliona beneficjentów Medicare stosuje co najmniej jeden rodzaj insuliny.
Ale jak zauważono, ten nowy model jest przeznaczony tylko dla niewielkiej liczby tych wszystkich beneficjentów. Rzeczywiście, chociaż ta nowa oferta insuliny za 35 USD jest świetna dla niektórych osób, istnieje wiele ograniczeń, które należy wziąć pod uwagę.
Po pierwsze, beneficjenci mogą mieć do czynienia z wyższymi składkami Medicare. CMS twierdzi, że w wyniku tego mogą wzrosnąć premie za ulepszony plan, ale to zależy od każdego sponsora planu. Ulepszone plany samodzielne mają już premie prawie dwukrotnie większe niż plany podstawowe - 57 USD miesięcznie w porównaniu do 31 USD miesięcznie. Jeśli to się utrzyma lub wzrośnie, może to zrównoważyć niektóre oszczędności związane z insuliną.
Co więcej, analiza Kaiser Family Foundation wskazuje, że nowy model płatności za insulinę nie jest dostępny dla beneficjentów Medicare, którzy już otrzymują dotacje o niskich dochodach, czyli większość osób objętych ich rozszerzonymi planami.
Należy również podkreślić, że ten nowy model nie rozwiązuje problemu „zmiany niemedycznej”, w której plany zasadniczo zmuszają swoich członków do używania określonych marek leków z powodów biznesowych. Wstępne informacje na temat tego modelu limitu płac w wysokości 35 USD wskazują, że programy uczestniczące nie są zobowiązane do oferowania beneficjentom Medicare wyboru insulin. Oznacza to, że pacjenci mogą zostać zmuszeni do zmiany insuliny w celu uzyskania ograniczenia cenowego lub poniesienia wyższych kosztów, jeśli pozostaną na innej insulinie.
Ta nowa polityka dotyczy również osób w wieku 65 lat i starszych. Medicare stanowi niewielką część całościowego obrazu. Jest o wiele więcej osób, które nie korzystają z Medicare, a które mają trudności z zakupem insuliny.
Testowanie wód
Zauważ, że jest to w pewnym sensie program pilotażowy. CMS twierdzi, że przyjrzy się temu, jak to działa, począwszy od 2021 r., I określi, czy w miarę upływu czasu potrzebne są jakiekolwiek zmiany.
Administrator CMS Seema Verma powiedział również podczas ogłoszenia: „Jeśli wszystko pójdzie dobrze, rozszerzymy to na inne leki. Zaczynamy od insuliny, ale w zależności od postępów rozważymy zaoferowanie tej elastyczności producentom i planów z innymi lekami, w zależności od wyników. Uważamy, że tworzy to podstawę i platformę do naprawiania niektórych problemów, które mamy w planach części D. ”
Dobra wiadomość jest taka, że jeśli Medicare zdecyduje się kontynuować stosowanie tej taniej insuliny, prywatni ubezpieczyciele mogą pójść za tym przykładem.
Historia jednego człowieka: oczekiwania i obawy
Arnfield, który od dziesięciu lat żyje z cukrzycą typu 2, jest optymistą, że nowy model oszczędności dla seniorów przyniesie mu oszczędności.
Zwykle sprawdza poziom glukozy kilka razy dziennie za pomocą testu z palca zamiast ciągłego monitora glukozy (CGM) i określa się jako bardzo oporny na insulinę. Przyjmuje trzy różne leki przeciwcukrzycowe: insulinę podawaną do posiłków Humalog, insulinę długo działającą Toujeo oraz doustny lek T2D Ozempic. Ta ostatnia jest najdroższa i wynosi 195 USD miesięcznie, podczas gdy jego obecny plan kosztuje prawie 100 USD miesięcznie.
Wszystko to jest uzupełnieniem jego standardowego odliczenia w wysokości 435 USD, a także 89 USD miesięcznej składki, którą płaci za swój plan Medicare.
Zmniejszenie miesięcznych kosztów leków o połowę w wysokości 400 dolarów byłoby znaczącą pomocą dla jego rodziny, nie wspominając o możliwości obejścia standardowego udziału własnego, który zwykle wiąże się z insuliną, mówi Arnfield.
„Jest ciężko”, mówi, zwłaszcza gdy mamy do czynienia z luką w wypełnieniu dziur w pączku, która wiąże się z wyższymi kosztami.
Nie jest też obcy cukrzyca poza jego własnym T2D, ponieważ jego dwaj synowie żyją z cukrzycą typu 1: jego najstarszy, teraz 44 lata, i najmłodszy, teraz 19, zostali zdiagnozowani jako dzieci. Ten ostatni, obecnie na pierwszym roku studiów, studiuje na Medicaid, a Arnfield martwi się o niego, przechodząc przez wyższe wykształcenie i rozpoczynając pracę na uczelni, gdzie będzie zmuszony zapłacić wygórowane koszty insuliny.
Obecnie 68-letni Arnfield spędził trzy dekady pracując dla IBM, zanim przeszedł na emeryturę w 2015 roku i wraz z żoną rozpoczął nową karierę w pośrednictwie w obrocie nieruchomościami w północnej części stanu Nowy Jork. Chociaż starają się, aby ich dochody były jak najbardziej stabilne, rynek nieruchomości jest nieprzewidywalny.
„Ciężko pracujemy, ale jest to niepewne. Z moimi drogimi receptami zastanawiam się, jak długo będę w stanie nadążyć za moimi nieruchomościami. Pracuję teraz 8 godzin dziennie i nie mogę zwolnić, chociaż kiedyś bym chciał. Martwię się, jak długo wytrzymam w tym tempie i nadal mogę sobie pozwolić na wszystko ”.
Co do ogłoszenia Białego Domu, Arnfield powiedział, że otrzymał e-mail od Association of Mature American Citizens (AMAC) z prośbą o informacje o kosztach cukrzycy i cenach insuliny od członków. Odpowiedział i zwerbował swojego syna z technologią T1D, aby pomógł mu nagrać 30-sekundowe wideo.
Wysłał to razem i niewiele więcej o tym myślał - dopóki nie usłyszał, że Biały Dom polubił jego film i chciał umieścić go w nadchodzącym ogłoszeniu. Arnfield z przyjemnością oglądał na żywo swoje „30 sekund sławy” i śmieje się z tego, że potem otrzymał wiadomości i telefony od ludzi z korporacji w Ameryce, z którymi nie rozmawiał przez lata.
Od czasu ogłoszenia Arnfield powiedział, że nie słyszał już od Białego Domu ani CMS o tym, czego się spodziewać w przyszłości. Wszystko to z pewnością sprawi, że przestudiuje opcje planu Medicare jeszcze dokładniej niż zwykle, gdy rozpocznie się otwarta rekrutacja pod koniec 2020 r.
Nawet przy tej nowej polityce dotyczącej tańszej insuliny pozostaje zaniepokojony pytaniami bez odpowiedzi: Jak wpłynie to na składki? I czy w rezultacie osoby spoza Medicare zobaczą wyższe ceny insuliny?
„Jasne, oznacza to dla mnie oszczędności, ale dotyczy to części D… jest cała masa ludzi, którzy nie mają 65 lat, ale znajdują się w rozpaczliwym położeniu” - powiedział. „Martwię się o wszystkich, w tym o mojego syna, który jest typem 1 na studiach.Co z nimi? Nie możemy tego stracić z oczu ”.
Wpływ na rynek
Ci, którzy sprzedają ubezpieczenia Medicare beneficjentom, twierdzą, że nowy limit 35 dolarów pomoże, nawet przy swoich ograniczeniach.
Plan zdrowotny SCAN non-profit, który koncentruje się na seniorach i jest jednym z największych planów Medicare Advantage w kraju, mówi, że ten nowy model jest ważnym krokiem we właściwym kierunku w celu obniżenia cen leków na receptę i kosztów z własnej kieszeni. te 65 lat i starsze. Prawie 10 procent członków organizacji choruje na cukrzycę i przyjmuje insulinę, według Sharon Jhawar, dyrektora apteki SCAN. Ponieważ CMS przedstawia więcej szczegółów na temat ulepszonych planów, SCAN planuje odpowiednio je promować i udostępniać szczegóły tym, którzy mogą być zainteresowani.
Prezes i dyrektor generalny Dea Belazi mówi, że w krajowym menedżerze świadczeń aptek specjalistycznych (PBM) AscellaHealth - który oferuje usługi komercyjne, Medicare i Medicaid - zapewni to cenny nowy wybór dla niektórych osób, aby zaoszczędzić pieniądze.
„Istnieje potencjał, że ten dodatkowy koszt planów może znaleźć odzwierciedlenie w wyższych składkach, ale ze względu na charakter korzyści początkowe składki za te plany na 2021 r. Prawdopodobnie będą konkurencyjne na rynku” - powiedział Belazi. „Potencjał tkwi w lepszym leczeniu cukrzycy, lepszej przystępności cenowej i dostępie do insuliny w celu obniżenia ogólnych kosztów opieki zdrowotnej beneficjenta i późniejszych składek”.
Boczny dramat i krytyka
To ogłoszenie nie uniknęło jednak przewrotów oczami i krytyki, biorąc pod uwagę czasy, w których żyjemy.
Po pierwsze, niektórzy uważają to za polityczny manewr prezydenta Trumpa, mający na celu zdobycie wyższego głosowania przed zbliżającymi się wyborami prezydenckimi w 2020 roku.
Jest też dezinformacja, którą Trump propagował w swoim dziwacznym komentarzu: „Nie używam insuliny. Czy powinienem być? Hę? Nigdy o tym nie myślałem." Nie ma dowodów na to, że dotknął go cukrzyca lub że kiedykolwiek musiałby rozważyć przyjęcie insuliny, która może być śmiertelna dla tych, którzy jej nie potrzebują.
Zasadniczo pomniejszył znaczenie tego podtrzymującego życie leku, czyniąc go kolejnym wyborem stylu życia dla osób dbających o zdrowie, jak wybór witaminy. Potencjalnie pogłębia to piętno i zamieszanie, jakie istnieje w związku z cukrzycą na całym świecie.
Te wytyczne są niefortunne, ponieważ na poziomie podstawowym jest to kamień milowy dla osób z cukrzycą: ta zmiana polityki Medicare w zakresie cen insuliny jest ogromnym krokiem we właściwym kierunku.
