Going „Off-label”: wszystko o stosowaniu leków przeciwcukrzycowych typu 2 w leczeniu T1D

Gdyby istniał lek na cukrzycę, który mógłby pomóc złagodzić skoki poziomu cukru we krwi, a jednocześnie przyspieszyć utratę wagi i chronić zdrowie serca i nerek, czy chciałbyś go zażywać? Teraz zapytaj: co by było, gdyby ten lek nie został oficjalnie zatwierdzony do leczenia cukrzycy typu 1, a twój lekarz nie był pewien, czy wypisze receptę „poza wskazaniami”?

Nie jest tajemnicą, że wiele osób w społeczności diabetologicznej używa leków w sposób niezatwierdzony przez FDA i odbiegający od tego, co mówi etykieta produktu, inaczej zwanego „stosowaniem poza wskazaniami”.

W szczególności od dawna dość często zdarza się, że osoby z cukrzycą typu 1 przyjmują leki, które są zatwierdzone i oznakowane tylko dla cukrzycy typu 2. Jest to szczególnie ważne w przypadku metforminy, popularnej pigułki T2D, która pomaga regulować poziom cukru we krwi podczas posiłków. Obecnie wśród społeczności T1D pojawia się rosnący trend stosowania nowszych klas leków na T2D, takich jak GLP-1 i SGLT2.

Pamiętaj jednak, że pacjenci nadal potrzebują recepty, aby otrzymać te leki. Lekarze są, co zrozumiałe, ostrożni w przepisywaniu leków na T2D poza wskazaniami, ze względu na obawy przed potencjalnymi zagrożeniami, takimi jak cukrzycowa kwasica ketonowa (DKA), które mogą pojawić się nagle bez ostrzeżenia o wyższym poziomie cukru we krwi.

„Bycie na etykiecie i poza nią naprawdę nie znaczy wiele dla ludzi, o ile lek jest bezpieczny i skuteczny bez dramatycznego ryzyka poważnych skutków ubocznych” - mówi dr Steve Edelman, znany endokrynolog dla dorosłych z UC San Diego, który również mieszka z samym T1D. „Osoby typu 1 szukają po prostu czegoś, co pomogłoby im poza samą insuliną, ale FDA jeszcze nam tego nie dała, a ostatnio w dziedzinie medycyny pojawia się więcej wahań co do przepisywania tych leków (leków T2D)”.

Które leki przeciwcukrzycowe typu 2 są stosowane poza wskazaniami?

Najpierw przeanalizujmy, o jakich lekach tutaj mówimy.

Metformina

Jeden z najbardziej znanych doustnych leków przeciwcukrzycowych T2, istnieje od ponad dwóch dekad i jest często określany jako „pierwsza linia obrony” w leczeniu cukrzycy typu 2. Metformina była również używana przez osoby z T1D od dłuższego czasu. Należy do klasy leków zwanych biguanidami, które pomagają utrzymać stały poziom cukru we krwi w porze posiłków, zmniejszając ilość glukozy wchłanianej z pożywienia i ograniczając poziom glukozy wytwarzanej przez wątrobę.

Receptory GLP-1 (peptydu podobnego do glukagonu)

Te leki do wstrzykiwań są podobne do naturalnego hormonu zwanego inkretyną, który jest wytwarzany w jelicie cienkim. Stymuluje wydzielanie insuliny i hamuje uwalnianie glukagonu do organizmu - obniżając poziom glukozy we krwi (BG). Krótko działające wersje receptorów GLP-1 mogą skutecznie obniżać skoki stężenia glukozy po posiłku, podczas gdy wersje dłużej działające mają bardziej zrównoważony efekt w czasie, zarówno w przypadku odczytów stężenia glukozy po posiłku (po posiłku), jak i na czczo.

Leki należące do tej kategorii to:

• Byetta / Bydureon (naukowo nazwany Exenatide)
• Victoza (Liraglutide)
• Lyxumia / Adlyxin (liksysenatyd)
• Tanzeum (lub Albiglutide)
• Trójmiasto (Dulaglutide)
• Ozempic (Semaglutide)

SGLT2s (inaczej „Pee Drugs” na cukrzycę)

W ciągu ostatnich kilku lat ta nowa klasa doustnych leków przeciwcukrzycowych zwana inhibitorami transportera sodu i glukozy (SGLT-2) była gorącym tematem w opiece diabetologicznej. Zasadniczo działają poprzez rozlewanie glukozy do moczu, co prowadzi do mniejszej ilości cukru we krwi. Efektem są niższe stężenia glukozy we krwi i poziom HbA1c. Istnieją jednak pewne obawy dotyczące zwiększonych ZUM (infekcji dróg moczowych).

Leki zatwierdzone przez FDA w tej kategorii obejmują:

• Invokana (nazwa naukowa Canagliflozyna)
• Farxiga (alias Dapagliflozin); poza Stanami Zjednoczonymi nosi nazwę Forxiga z literą „O”
• Jardiance (alias Empagliflozin)
• Steglato (aka Ertigliflozin), zatwierdzony przez FDA w 2018 roku wraz z dwoma kombinacjami z metforminą i lekiem przeciwcukrzycowym Januvia (aby spowolnić metabolizm żywności i zwiększyć produkcję insuliny)

SGLT1-2 Combo (jeszcze nie zatwierdzony w USA)

• Zynquista (nazwa naukowa „Sotagliflozyna”), nowy podwójny inhibitor SGLT-1 i SGLT-2 firmy Sanofi i Lexicon Pharmaceuticals. Ten lek na T2D nie przeszedł przez panel doradczy FDA na początku 2019 r. I niedawno został ponownie odrzucony przez FDA w związku z obawami o potencjalne ryzyko zwiększonego i nagłego DKA u osób z T1D. Co ciekawe (i irytujące), tydzień po głosowaniu panelu FDA, organy regulacyjne w Europie zatwierdziły tam lek na T1D.

Gdyby wkrótce został zatwierdzony do stosowania w T1D, Zynquista stałby się pierwszą w historii pigułką lub tabletką oficjalnie oznaczoną jako T1D obok insuliny w Stanach Zjednoczonych. W rzeczywistości, po zatwierdzeniu zastrzyków Symlin w 2005 roku, stałby się drugim w historii lekiem obniżającym stężenie glukozy we krwi, obok insuliny, dostępnym dla cukrzycy typu 1.

Aby uzyskać więcej informacji na temat przyjmowania któregokolwiek z tych leków typu 2, gdy chorujesz na cukrzycę typu 1, zapoznaj się ze wspaniałymi zasobami stworzonymi przez naszych przyjaciół pod adresem Diatryba i Poza typem 1.

Dlaczego warto stosować leki na cukrzycę typu 1 w leczeniu cukrzycy typu 1?

„Kiedy umieścisz typ 1 na tych rzeczach, natychmiast to zauważą” - mówi dr Edelman o przepisywaniu tych leków na T2D, a zwłaszcza SGLT2. „Nie możesz odkupić tego efektu… po prostu czują, że łatwiej jest pozostać w strefie, dawkowanie insuliny jest bardziej wyrozumiałe, jest mniej wzlotów i upadków, a dla osób z nadwagą typu 1 jest to dodatkowy bonus, że oni może schudnąć. Wpływ ciśnienia krwi to kolejna premia, ale nie jest to tak widoczne. Ludzie po prostu czują, że ich czas w zasięgu poprawia się, a ludzie z FDA po prostu tego nie rozumieli ”.

Weźmy inny przykład: tabletkę Invokana raz dziennie. Zanim firma Janssen Pharmaceuticals zdecydowała się przestać badać wpływ konkretnie na T1D, znani badacze zagłębiali się w ten pomysł i powiedzieli, że jest na co czekać. Dr Richard Jackson, wówczas pracownik Joslin Diabetes Center, był jednym z kluczowych naukowców, którzy badali tę klasę leków SGLT2 do stosowania w T1. Powtórzył to, co inni powiedzieli o możliwości złagodzenia poposiłkowego poziomu cukru we krwi i zaoferowania korzyści związanych z utratą wagi.

W międzyczasie w Toronto dr Bruce Perkins z Sanai Health System, a także jego kolega typu 1, również zgłębili ten temat badawczy. Opublikował wyniki badań klinicznych dotyczących preparatu Invokana, w ramach których obserwowano 40 pacjentów przez osiem tygodni wraz z dziennymi dawkami insuliny, co doprowadziło do średniego spadku HbA1c z 8,0% do 7,6% i obniżenia poziomu glukozy na czczo u wszystkich.

„Testowaliśmy wpływ na nerki i (u pacjentów) wykonaliśmy CGM, aby ocenić poziom glukozy we krwi, i miał piękny wpływ na nerki i HbA1C, przy bardziej stabilnym poziomie cukru we krwi i utracie wagi” - powiedział Perkins Cukrzyca. „Pacjenci mieli mniej hipoglikemii, najprawdopodobniej dlatego, że używali mniej insuliny, więc ta„ terapia dodatkowa ”wydaje się, że może im wszystkim pomóc. Moje odczucie z tego badania weryfikującego koncepcję jest takie, że powinniśmy naciskać na to, aby te badania były przeprowadzone prawidłowo i w większych randomizowanych badaniach klinicznych. ”

W rzeczywistości uczestnicy badania powiedzieli, że czuli się „szczuplejsi i wredniejsi” stosując inhibitor SGLT2 i mniej martwili się niebezpieczeństwami związanymi z dawkowaniem insuliny w nocy, poinformował dr Perkins.

Biorąc pod uwagę wszystkie te korzyści (i inne zgłoszone przez społeczność D na temat rzeczywistego stosowania tych leków znakowanych T2D), dlaczego miałby być opór przed przekazaniem ich w ręce większej liczby pacjentów typu 1?

Dobre pytanie, zwłaszcza, że ​​stają się eksperci medyczni - a także ubezpieczyciele jeszcze wahający się co do przepisywania tych leków na typ 1, a nie mniej.

Lekarze bardziej ostrożni w przepisywaniu leków poza wskazaniami

W maju 2015 roku FDA wydała ostrzeżenie o ryzyku rozwoju DKA przy stosowaniu inhibitorów SGLT2. W grudniu tego roku agencja zaktualizowała swoje etykiety dla tej klasy leków, aby uwzględnić ostrzeżenia o DKA, nawet przy prawie normalnym poziomie glukozy we krwi. Mimo że jest to znana definicja DKA, wyrażenie „kwas we krwi” z pewnością brzmi przerażająco.

FDA ostrzega również przed większą liczbą infekcji dróg moczowych, zwiększonym ryzykiem amputacji stóp i nóg w przypadku niektórych leków T2 oraz rzadkim efektem zjadania mięsa na genitaliach, do którego mogą prowadzić niektóre leki specyficzne dla T2. (Poważnie, yikes!)

Nic dziwnego, że niektórzy lekarze (i pacjenci) cofnęli się o krok od stosowania leków T2 poza wskazaniami, nawet ci, którzy są najbardziej zestrojeni ze społecznością D i sami żyją z cukrzycą.

„Myślę, że jest to ostrożność dla lekarzy - nawet ze mną” - mówi Edelman. „Jestem bardziej ostrożny, komu go przepisuję. Jeśli mam pacjenta z wyższym poziomem HbA1c powyżej 9% i nie jestem w 100% przekonany, że przestrzega zaleceń dotyczących dawkowania insuliny lub może być niedostatecznie insulina, oznacza to większe ryzyko wystąpienia DKA. A to może być poważne. Jest to co najmniej kosztowny efekt uboczny, w wyniku którego możesz wylądować na OIOM-ie przez kilka dni. Więc myślę, że ryzyko DKA nieco spowolniło przepisywanie. ”

Ale wciąż jest wielu lekarzy, którzy nie boją się przepisać leków T2 pacjentom z T1 poza wskazaniami, oczywiście zachowując ostrożność i upewniając się, że pacjenci są dobrze poinformowani o ryzyku.

„Wiele leków, które są wskazane dla pacjentów z T2, może przynieść korzyści również pacjentom z T1, ale mogą wiązać się z tym pewne nieodłączne zagrożenia” - mówi Certified Diabetes Educator i wieloletni T1 Gary Scheiner z Pensylwanii. „Uważam, że osoby niepełnosprawne mają prawo używać tych leków i czerpać z nich korzyści, ale muszą się kształcić w zakresie prawidłowego stosowania i dokładnie przestrzegać zaleceń lekarza. Z punktu widzenia lekarza naprawdę przeszkadza mi, gdy specjalista odmawia pacjentowi dostępu do czegoś, co mogłoby mu pomóc z „powodów prawnych”… Dla mnie to po prostu oni stawiają swoje własne interesy przed interesami swoich pacjentów ”.

Scheiner mówi, że jeśli usługodawca poświęci kilka minut, aby wyjaśnić swojemu pacjentowi ryzyko / korzyści, a osoba ta jest gotowa wziąć na siebie odpowiedzialność, to nie ma powodu, aby odmawiać temu pacjentowi dostępu. Oczywiście zauważa, że ​​wykracza to daleko poza same leki na T2D dla typu 1 i obejmuje preparaty insuliny w pompach, stosowanie CGM u małych dzieci, a nawet systemy zamkniętej pętli zrób to sam.

„Osobiście mam szczęście, że mam endokrynologa, który jest otwarty i szanuje moje zainteresowania” - mówi. „Mam szansę wypróbować prawie wszystko - co robię częściowo dla własnej korzyści, a częściowo po to, aby móc podzielić się osobistą perspektywą z moimi pacjentami. Jak mówię moim pacjentom, jeśli Twój lekarz nie spełnia Twoich potrzeb, znajdź innego. Twoje zdrowie jest zbyt ważne, aby pozostawić je komuś, kto przedkłada swoje własne interesy nad Twoje ”.

W Nowym Meksyku, długoletnia CDE Virginia Valentine z Clinica Esperanza mówi, że spotyka się również z wieloma pacjentami - szczególnie tymi z bardziej wiejskich i niedostatecznie reprezentowanych społeczności - używających poza wskazaniami leków T2 w przypadku T1D. Dodatkowa ochrona zdrowia nerek i układu krążenia jest po prostu zbyt pozytywna, aby ją zignorować, w połączeniu z lepszymi poziomami cukru we krwi w czasie posiłku. „Ze względu na niewielkie ryzyko związane z podwyższonym potencjałem DKA, osoby z cukrzycą mogą sobie z tym poradzić” - mówi.

Edelman zgadza się, mówiąc, że ma wielu pacjentów z T1, którzy naprawdę kochają te inhibitory GLP1 lub SGLT.

„Jeśli lekarze widzą wiele typów 1 i tak wielu ludzi go używa, to przepiszą, nie ma problemu. Powiedziałbym, że chociaż obecnie jest więcej ostrożności ze względu na cały problem DKA, ograniczenie ryzyka istnieje… tak naprawdę sprowadza się do edukacji ”.

W szczególności Edelman mówi, aby pamiętać o następujących kwestiach:

• Osoby z PWD, które są na ścisłej diecie ketogenicznej, być może nie powinny przyjmować tych leków, ponieważ może to prowadzić do DKA w inny sposób niż wysoki poziom cukru we krwi i nie być tak zauważalne.

• W przypadku DKA musisz również przyjmować węglowodany, a także insulinę i płyny.Kiedy PWD przechodzi w DKA, mózg rozkłada tłuszcz na energię, ponieważ w organizmie nie ma wystarczającej ilości insuliny. W chwili, gdy bierzesz insulinę i węglowodany, wyłącza to mózg do używania ketonów, a kwasica ketonowa wyłącza się w ciągu kilku minut, a najwyżej godzin. Oznacza to możliwość uniknięcia kosztownych wizyt na ostrym dyżurze, które mogą wynikać z DKA.

• Nie zgadza się z ostrzeżeniami, które mówią, że osoby z PWD, które dużo ćwiczą lub piją alkohol, nie powinny przyjmować tych leków na T2D.

Powtarza, że ​​sprowadza się to do poziomu świadomości. „Edukacja jest potrzebna dla każdego, niezależnie od tego, czy przyjmujesz inhibitory SGLT, czy nie. DKA może być poważna, a pompy insulinowe mogą się wyłączyć, a osoby na MDI mogą opóźnić się w zastrzykach i wkroczyć w to. Potrzeba dużo edukacji ”.

Ubezpieczyciele ograniczają zakres ubezpieczenia poza wskazaniami leków na cukrzycę

Nawet jeśli pracownik służby zdrowia jest otwarty i chętny do przepisywania leków poza wskazaniami, nie musi to oznaczać, że ubezpieczyciel (inaczej płatnik) jest skłonny pokryć tę pozycję.

Chociaż Medicare zmieniło swoje zasady, aby umożliwić szerszy zakres zastosowań leków poza wskazaniami, w szczególności w przypadku raka, nie jest to normą dla prywatnych ubezpieczycieli komercyjnych. Często zdecydowanie odmawiają pokrycia tych zastosowań poza wskazaniami, które nie są zatwierdzone przez FDA - ponieważ nie mają za sobą tych samych badań klinicznych, które agencja federalna mogłaby cytować w procesie zatwierdzania leku. FDA postrzega je jako niesprawdzone - a zatem niebezpieczne - zastosowania określonego produktu, a ubezpieczyciele nie są z tym zgodni, gdy zatwierdzili produkty już w swoich formułach.

„Przy tych wszystkich kombinacjach leków typu 2, firmy po prostu nie mogą przeprowadzić dużych badań i równie łatwo uzyskać formalnego wskazania od FDA” - mówi Edelman. A to prowadzi płatników do tego, że nie mają rzeczywistych danych z badań klinicznych, na których mogą polegać w swoich planach pokrycia. To niefortunne, gdy istnieją wyraźne korzyści, które zdaniem wielu osób przewyższają ryzyko.

Jednak brak danych z prób nie jest jedyną przeszkodą w uzyskaniu zgody FDA; regulatorom czasami brakuje prawdziwego zrozumienia codziennych zmagań związanych z opieką diabetologiczną. Edelman mówi, że widział to na początku 2019 roku, kiedy panel doradczy FDA rozważał Zynquista jako pierwszy tego rodzaju lek kombinowany SGLT1-2 na T1D.

„Ciągle powtarzali:„ Och, wow, większe ryzyko dla CKK i niewielki spadek HbA1c ”i po prostu nie rozumieli, że nadal jest znaczący spadek 0,44, gdy zaczynasz na przykład od 7,7%. , zwłaszcza jeśli widzisz mniej wzlotów i upadków. Czas w przedziale to coś, co ludzie odczuwają na co dzień ”- mówi.

Mimo to, nawet jeśli ubezpieczyciele lub lekarze powiedzą NIE, nie powstrzymuje to osób z PWD przed stosowaniem tego, co działa najlepiej dla ich życia i zdrowia.

Diabetes Peeps dzielą się sukcesem narkotykowym

Zapytaliśmy, odpowiedziałeś. Oto przykładowe odpowiedzi od osób z cukrzycą typu 1 na nasze zapytania online dotyczące stosowania leków poza wskazaniami:

“Victoza pomogła obniżyć poziom HbA1C i kontrolować moją insulinooporność. Nie jest objęte moim ubezpieczeniem, ponieważ jestem T1, więc kupuję go za granicą.”- @theamazingcandie

“Metformina była dla mnie przełomem. Nie wiem, dlaczego nie przepisują tego innym diabetykom. Jadę do Joslin, więc na szczęście mój lekarz jest w czołówce badań. To on zasugerował to i przepisał. Moja firma ubezpieczeniowa nie sprawiła mi żadnych problemów (a Rx był bardzo tani bez ubezpieczenia i wynosił około 20 USD / miesiąc, czyli mniej niż większość moich umów). Biorę go dopiero od kilku miesięcy i zostałem ostrzeżony, że skuteczność słabnie z czasem. Myślę, że powinni przepisywać go na okresy czasu z przerwami, gdy skuteczność się zmniejsza.”- Jonathan Macedo, T1 w Bostonie, MA

“Używałem Victoza przez 4 miesiące i właśnie przeszedłem na Ozempic z powodu zmiany ubezpieczenia. Tak, miałem problemy z objęciem mojego Ozempic nowym ubezpieczeniem, ponieważ moje HbA1c wynosi poniżej 7% i był to jedyny czynnik, który zdecydowali mi odmówić - co uważałem za szalone. Ponieważ byłem już na Victozie iz tego powodu moje A1C spadło. Mój lekarz był w 100% na pokładzie, a ja chciałem je wypróbować, a ja przedstawiłem jej taką możliwość, a nie odwrotnie. Ale pomogła mi w walce z firmą ubezpieczeniową i objęła to ubezpieczeniem! Jestem bardzo zadowolony z tego, jak leki GLP-1 pomogły mi w problemach z kontrolą cukru we krwi i insulinoopornością.”- @jenhasdiabetes

“Używam metforminy, ponieważ wraz z wiekiem rozwinęła się narastająca insulinooporność. Dzięki temu dawki insuliny wróciły do ​​normy dla mojej wagi, a mój lekarz również zasugerował, żebym spróbował inhibitora SGLT2… ale jednym z efektów ubocznych może być normoglikemiczna DKA i zdecydowałem się nie ryzykować. Najwyraźniej Medicare również nie sprzeciwia się stosowaniu metforminy poza wskazaniami. To ma sens, że T1 może rozwinąć insulinooporność, cechę charakterystyczną T2D, ponieważ są to różne choroby i jedna nie chroni przed drugą. Wiem, że większość T1 opornych na insulinę sprzeciwia się idei, że mogą mieć również T2, ale efekt netto na insulinooporność jest taki sam i powinien być odpowiednio leczony.”- @natalie_ducks

Co należy wiedzieć: potencjalne zagrożenia związane ze stosowaniem leków T2D poza wskazaniami

Jak zawsze, należy przygotować kluczowe komunikaty dotyczące każdej nowej rutyny leczenia cukrzycy, podjąć środki ostrożności i pamiętać, że nie każdy reaguje w ten sam sposób na te same leki (np. Twoja cukrzyca może się różnić). Od endosi i pedagogów, których zapytaliśmy o stosowanie leków na T2D w przypadku T1D, istnieje ogólny konsensus w sprawie porad, które oferują:

• Oczywiście przed rozpoczęciem stosowania nowego leku należy zrozumieć ryzyko i zdawać sobie sprawę, że mogą wystąpić skutki uboczne. Jeśli masz jakiekolwiek obawy, przerwij leczenie.

• Uważaj na ryzyko DKA: w przypadku osób przyjmujących inhibitory SGLT2, takie jak Invokana, Farxiga lub Jardiance, zachowaj ostrożność podczas stosowania tych leków, jeśli masz przeziębienie lub inną chorobę. Lub nawet ogólnie, jeśli poczujesz mdłości w żołądku. To charakterystyczny objaw wysokiego poziomu ketonów, który może prowadzić do DKA, nawet jeśli nadal widzisz normalne odczyty poziomu cukru we krwi. Miej pod ręką paski ketonowe (które nie wymagają recepty, więc są dość dostępne w lokalnych aptekach).

• Jeśli zachorujesz na jakąkolwiek chorobę: gorączkę, katar, katar, nudności itp., Przerwij przyjmowanie leku i mierz ketony w moczu co 6 do 8 godzin.

• Jeśli masz ketony w moczu, które są bardziej niż śladowo dodatnie, natychmiast skontaktuj się z lekarzem.

• Nie wznawiaj leczenia T2, dopóki nie poczujesz się dobrze, ketony znikną i miałeś okazję połączyć się ze swoim HCP. Będziesz musiał podawać dodatkową insulinę, co zwykle ma miejsce, gdy chorujesz na cukrzycę insulinozależną.

• Jeśli masz jakiekolwiek wątpliwości lub pytania, natychmiast skontaktuj się z lekarzem. Możesz zalecić przerwanie leczenia, picie dużej ilości płynów i regularne podawanie insuliny.

Z czymkolwiek związanym z cukrzycą wiąże się ryzyko - tak właśnie wszyscy żyjemy, dzień po dniu. Ale jasne jest, że odchodzenie od wskazań i przyjmowanie leków na T2D przyniosło znaczące korzyści zdrowotne wielu osobom z cukrzycą typu 1. Jeśli chcesz tego spróbować, znajdź chętnego pracownika służby zdrowia, który będzie Twoim partnerem w próbach i błędach.