- Listy odmowne Medicare informują o usługach, które z różnych powodów nie będą objęte ubezpieczeniem.
- Istnieje kilka różnych rodzajów listów, w zależności od powodu odmowy.
- Listy odmowne powinny zawierać informacje o sposobie odwołania się od decyzji.
Otrzymasz list odmowy Medicare, gdy Medicare odmówi pokrycia świadczenia usługi lub pozycji lub jeśli określona pozycja nie jest już objęta ubezpieczeniem. Otrzymasz również list odmowy, jeśli obecnie otrzymujesz opiekę i wyczerpałeś swoje świadczenia.
Po otrzymaniu pisma z odmową masz prawo odwołać się od decyzji Medicare. Procedura odwoławcza różni się w zależności od tego, która część ubezpieczenia Medicare została odrzucona.
Przyjrzyjmy się bliżej powodom, dla których możesz otrzymać list odmowy, oraz krokom, które możesz podjąć w tym miejscu.
Dlaczego otrzymałem list odmowy Medicare?
Medicare może wydawać listy odmowne z różnych powodów. Przykłady tych powodów obejmują:
- Otrzymałeś usługi, których Twój plan nie uważa za konieczne z medycznego punktu widzenia.
- Masz plan Medicare Advantage (część C) i wyszedłeś poza sieć świadczeniodawców, aby otrzymać opiekę.
- Formuła planu leków na receptę nie zawiera leku przepisanego przez lekarza.
- Osiągnąłeś limit liczby dni, przez które możesz otrzymać opiekę w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej.
Kiedy otrzymasz list odmowy Medicare, zwykle zawiera on szczegółowe informacje o tym, jak odwołać się od decyzji. Szczegóły procesu odwołań omówimy w dalszej części tego artykułu.
Rodzaje listów odmownych
Medicare może wysłać kilka różnych rodzajów listów odmownych. Tutaj omówimy kilka typowych typów listów, które możesz otrzymać.
Ogólne zawiadomienie lub zawiadomienie o braku pokrycia Medicare
Otrzymasz powiadomienie o braku ubezpieczenia Medicare, jeśli Medicare przestanie pokrywać opiekę, którą otrzymujesz w ambulatoryjnej placówce rehabilitacyjnej, agencji zdrowia w domu lub wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej. Czasami Medicare może powiadomić dostawcę usług medycznych, który następnie skontaktuje się z Tobą. Musisz otrzymać powiadomienie co najmniej 2 dni kalendarzowe przed zakończeniem usług.
Zawiadomienie dla beneficjenta wykwalifikowanej placówki pielęgniarskiej
Ten list powiadomi Cię o zbliżającej się usłudze lub pozycji w wyspecjalizowanej placówce pielęgniarskiej, której Medicare nie pokryje. W takim przypadku Medicare uznała, że usługa nie jest medycznie uzasadniona i konieczna. Usługa może również zostać uznana za usługę pozbawienia wolności (niezwiązaną z medycyną), która nie jest objęta ubezpieczeniem.
Możesz również otrzymać to powiadomienie, jeśli zbliżasz się do spotkania lub przekraczasz swoje dozwolone dni w ramach części A. Medicare.
Zawiadomienie beneficjenta o zaliczce na poczet opłaty za usługę
To powiadomienie jest wysyłane, gdy Medicare odmówi świadczenia usług zgodnie z Częścią B. Przykłady usług i przedmiotów, które mogą zostać odrzucone, obejmują niektóre rodzaje terapii, środki medyczne i testy laboratoryjne, które nie są uznawane za konieczne z medycznego punktu widzenia.
Powiadomienie o odmowie ochrony ubezpieczeniowej (zintegrowane powiadomienie o odmowie)
To powiadomienie jest przeznaczone dla beneficjentów Medicare Advantage i Medicaid, dlatego nazywa się je Zintegrowanym powiadomieniem o odmowie. Może odmówić pokrycia w całości lub w części lub powiadomić Cię, że Medicare zaprzestaje lub ogranicza wcześniej zatwierdzony kurs leczenia.
WskazówkaJeśli jakakolwiek część Twojego listu odmownego jest dla Ciebie niejasna, możesz zadzwonić do Medicare pod numer 1-800-MEDICARE lub skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby uzyskać więcej informacji.
Jak złożyć odwołanie?
Jeśli uważasz, że Medicare popełnił błąd odmawiając ubezpieczenia, masz prawo odwołać się od decyzji. Przykłady sytuacji, w których możesz chcieć się odwołać, obejmują odrzucenie wniosku o usługę, lek na receptę, test lub procedurę, która Twoim zdaniem była medycznie konieczna.
Sposób złożenia odwołania często zależy od części Medicare, której dotyczy roszczenie. Oto krótki przewodnik po tym, kiedy i jak przesłać roszczenie:
Jeśli posiadasz Medicare Część C i nie jesteś zadowolony ze sposobu, w jaki Twój plan potraktował Cię podczas procedury odwoławczej, możesz złożyć skargę (skargę) do swojego programu pomocy państwowego ubezpieczenia zdrowotnego.
Przeczytaj uważnie procedurę odwołań dotyczącą planu. Twoje pismo odmowne będzie zwykle zawierać informacje lub nawet formularz, za pomocą którego możesz złożyć odwołanie. Wypełnij cały formularz, podając numer telefonu i podpisz się.
Poproś swojego lekarza o pomoc w złożeniu odwołania. Twój lekarz może dostarczyć oświadczenie o tym, dlaczego dana procedura, test, przedmiot, leczenie lub lek są konieczne z medycznego punktu widzenia. Dostawca sprzętu medycznego może w razie potrzeby wysłać podobny list.
Co jeszcze mogę zrobić?
Po otrzymaniu pisma odmawiającego Medicare i podjęciu decyzji o odwołaniu się, odwołanie zwykle składa się z pięciu kroków. Obejmują one:
- Poziom 1: ponowne ustalenie (odwołanie) od twojego planu
- Poziom 2: przegląd przez niezależny podmiot weryfikujący
- Poziom 3: przegląd przez Office of Medicare Hearings and Appeals
- Poziom 4: przegląd przeprowadzony przez Medicare Appeals Council
- Poziom 5: kontrola sądowa przez federalny sąd okręgowy (zwykle musi to być roszczenie przekraczające minimalną kwotę w dolarach, która wynosi 1670 USD w 2020 r.)
Bardzo ważne jest, aby uważnie przeczytać i zrozumieć swój list odmowy, aby uniknąć dalszych odmów w procesie odwoławczym. Możesz także podjąć inne działania, które pomogą Ci to osiągnąć:
- Przeczytaj ponownie zasady planu, aby upewnić się, że właściwie ich przestrzegasz.
- Zbierz jak najwięcej wsparcia od dostawców lub innego kluczowego personelu medycznego, aby uzasadnić swoje roszczenie.
- Wypełnij każdy formularz tak dokładnie i dokładnie, jak to możliwe. W razie potrzeby poproś inną osobę o pomoc w rozpatrzeniu wniosku.
W przyszłości możesz uniknąć odmowy ubezpieczenia, zwracając się o preautoryzację do swojej firmy ubezpieczeniowej lub Medicare.
Na wynos
- Możesz otrzymać list odmowy Medicare, jeśli nie będziesz przestrzegać zasad planu lub jeśli Twoje świadczenia się wyczerpały.
- Pismo odmowne zwykle zawiera informacje o tym, jak odwołać się od decyzji.
- Odwołanie się od decyzji tak szybko, jak to możliwe, z jak największą liczbą dodatkowych szczegółów może pomóc w unieważnieniu decyzji.
.jpg)
.jpg)
