Zrozumienie zasad i kosztów Medicare może pomóc w zaplanowaniu potrzeb zdrowotnych. Aby jednak naprawdę zrozumieć Medicare, należy najpierw zapoznać się z niektórymi ważnymi - ale często mylącymi - terminami.
Nawet jeśli w przeszłości zajmowałeś się ubezpieczeniem, Medicare ma swój własny język i używa specjalnych słów i wyrażeń, które mają zastosowanie tylko do jego planów i zakresu ubezpieczenia. Znajomość znaczenia tych terminów i ich zastosowania w Medicare może pomóc w uporządkowaniu informacji, przejściu przez cały proces i dokonaniu najlepszego możliwego wyboru opieki zdrowotnej.
Oto najczęściej używane terminy, które możesz spotkać podczas poznawania opcji Medicare:
Stwardnienie zanikowe boczne (ALS)
ALS to stan, który powoduje pogorszenie stanu mięśni i ostatecznie prowadzi do śmierci. Jest to również określane jako choroba Lou Gehriga, nazwana na cześć czołowego piłkarza ligi baseballowej Lou Gehriga, który zmarł na ALS w 1941 roku.
Jeśli masz ALS, kwalifikujesz się do Medicare, nawet jeśli nie masz 65 lat. Kwalifikujesz się od razu - bez 2-letniego okresu oczekiwania, który jest zwykle wymagany do uzyskania uprawnień do Medicare, gdy masz mniej niż 65 lat i masz chroniczną niepełnosprawność.
Katastrofalny zasięg
Zaczynasz otrzymywać tak zwane ubezpieczenie katastroficzne, gdy osiągniesz maksymalną kwotę bieżących wydatków na leki na receptę w ciągu roku.
W 2020 r. Katastroficzne pokrycie zaczyna się od 6350 USD. Po osiągnięciu tej kwoty zapłacisz tylko niewielką współubezpieczenie lub współubezpieczenie do końca roku zasiłkowego.
Centra Medicare i Medicaid Services (CMS)
CMS to agencja federalna, która nadzoruje Medicare i Medicaid, a także obiekty, z którymi się podpisują. Regulamin opublikowany przez CMS zapewnia, że wszystkie placówki przyjmujące płatność Medicare i Medicaid spełniają określone standardy.
Roszczenie
Roszczenie to żądanie zapłaty wysłane do planu ubezpieczeniowego, takiego jak Medicare. Następnie Medicare lub firma ubezpieczeniowa zapewniająca ochronę rozpatrzy roszczenie i zapłaci dostawcy (pracownikowi służby zdrowia lub placówce). Medicare lub firma ubezpieczeniowa mogą odrzucić roszczenie, jeśli usługa nie jest objęta ubezpieczeniem lub wymagane warunki nie zostały spełnione.
Koasekuracja
Koszt współubezpieczenia usługi to procent całkowitego kosztu, za który odpowiadasz. Medicare Część B ma współubezpieczenie w wysokości 20 procent zatwierdzonej przez Medicare kwoty większości usług objętych ubezpieczeniem. Oznacza to, że Medicare pokryje 80% kosztów, a Ty zapłacisz pozostałe 20%.
Copay
Dopłata lub dopłata to ustalona kwota, jaką płacisz za określoną usługę. Twój plan pokrywa pozostały koszt. Na przykład, Twój plan Medicare Advantage może obejmować 25 USD dofinansowania na każdą wizytę lekarską.
Luka w pokryciu
Luka w pokryciu, zwana także dziurą w pączku, odnosi się do okresu, w którym możesz zapłacić więcej za leki na receptę. W 2020 r., Gdy Ty i Twój plan Medicare Część D zapłacicie łącznie 4020 USD na recepty, oficjalnie znajdujesz się w luce w pokryciu. Okres ten kończy się, gdy osiągniesz kwotę 6350 USD wymaganą do otrzymania katastrofalnej ochrony.
W przeszłości ta luka w pokryciu powodowała, że beneficjenci Medicare płacili z własnej kieszeni za wszystkie leki na receptę. Jednak ostatnie zmiany w przepisach ubezpieczeniowych wprowadzone w ustawie Affordable Care Act ułatwiły zarządzanie tą luką.
Począwszy od 1 stycznia 2020 r., Zamiast płacić 100% z własnej kieszeni, będziesz płacić 25% kosztów za objęte ubezpieczeniem leki generyczne i markowe, gdy będziesz w luce w pokryciu.
Udział własny
Odliczenie to kwota, którą musisz zapłacić z własnej kieszeni za usługę, zanim Twój plan Medicare pokryje jakiekolwiek koszty. W 2020 r. Odliczenie Medicare Część B wynosi 198 USD.
Zatem pierwsze 198 dolarów zapłacisz z własnej kieszeni za usługi zdrowotne. Następnie zacznie opłacać się Twój plan Medicare.
Dziura w pączku
Dziura w pączku to kolejny termin używany do opisania luki w pokryciu między limitem płatności w części D a maksymalną płatnością w danym roku.
Trwały sprzęt medyczny (DME)
DME obejmuje środki medyczne, których możesz potrzebować w domu do leczenia choroby. DME obejmuje takie rzeczy, jak domowe butle z tlenem i zapasy lub środki ułatwiające poruszanie się, takie jak chodziki. Twój plan Medicare Część B obejmuje DME, które zlecił ci lekarz zatwierdzony przez Medicare.
Schyłkowa niewydolność nerek (ESRD)
ESRD to ostatni etap choroby nerek, zwany także chorobą nerek. Nerki osób z ESRD już nie funkcjonują. Potrzebują dializy lub przeszczepu nerki.
Jeśli masz ESRD, możesz otrzymać Medicare bez dwuletniego okresu oczekiwania, nawet jeśli masz mniej niż 65 lat.
Dodatkowa pomoc
Dodatkowa pomoc to program Medicare, który pomaga uczestnikom pokryć koszty Medicare Część D. Programy dodatkowej pomocy opierają się na Twoich dochodach i mogą pomóc w kosztach współubezpieczenia lub składek.
Zbiór formułek
Receptura to lista leków, które obejmuje określony plan części D. Jeśli zażywasz lek, którego nie ma w Twoim planie, musisz zapłacić z własnej kieszeni lub poprosić lekarza o przepisanie podobnego leku, który obejmuje Twój plan.
Ogólny okres zapisów
Możesz zapisać się do oryginalnego Medicare (część A i B) każdego roku od 1 stycznia do 31 marca. Jest to tzw. Ogólny okres zapisów. Aby skorzystać z tego okna, musisz kwalifikować się do Medicare, ale nie otrzymujesz jeszcze ubezpieczenia.
Plany organizacji utrzymania zdrowia (HMO)
Plany Medicare Advantage (część C) mogą być oferowane w kilku różnych formatach, w zależności od Twojej lokalizacji. HMO to popularny typ planu Advantage. W przypadku HMO jesteś zobowiązany do korzystania z określonej sieci świadczeniodawców i placówek opieki zdrowotnej, jeśli chcesz, aby Twój plan Medicare pokrywał koszty. Możesz również zostać poproszony o wybranie lekarza pierwszego kontaktu i uzyskanie skierowania od tego lekarza, jeśli chcesz zobaczyć się ze specjalistami.
Miesięczna kwota korekty zależnej od dochodu (IRMAA)
Beneficjenci Medicare, którzy zarabiają więcej niż 87 000 USD, zapłacą więcej niż standardowe 144,60 USD miesięcznej składki w ramach Części B. Ta zwiększona składka nazywa się IRMAA. Im wyższy dochód, tym wyższy będzie Twój IRMAA, maksymalnie do 491,60 $.
Początkowy okres rejestracji
Twój początkowy okres rejestracji to 7-miesięczny okres rozpoczynający się 3 miesiące przed miesiącem Twoich 65. urodzin. Wtedy możesz po raz pierwszy zarejestrować się w Medicare. Okres zapisów kończy się 3 miesiące po miesiącu urodzin.
Na przykład, jeśli ukończysz 65 lat w sierpniu 2020 r., Twój początkowy okres rejestracji będzie trwał od maja 2020 r. Do listopada 2020 r.
Kara za późną rejestrację
Jeśli nie zarejestrujesz się w Części B, kiedy po raz pierwszy uzyskasz kwalifikacje do Medicare, może być konieczne zapłacenie kary za spóźnioną rejestrację podczas rejestracji.
Ogólnie rzecz biorąc, zapłacisz dodatkowe 10 procent za każdy rok, w którym nie byłeś zapisany. Kwota kary jest dodawana do miesięcznej płatności składki.
Nie zapłacisz kary za późną rejestrację, jeśli kwalifikujesz się do specjalnego okresu rejestracji.
Medicaid
Medicaid to program ubezpieczenia zdrowotnego przeznaczony dla osób o ograniczonych dochodach. Programy Medicaid są administrowane przez każdy stan, więc zasady i dokładne szczegóły programu mogą się różnić.
Jeśli kwalifikujesz się do Medicaid, możesz z niego korzystać razem z Medicare i zmniejszyć lub wyeliminować wydatki z własnej kieszeni.
Medicare Advantage (część C)
Plany Medicare Advantage są również nazywane planami Medicare Part C. Są oferowane przez prywatne firmy, które zawierają umowy z Medicare.
Plany Advantage zastępują oryginalne Medicare (Część A i Część B). Wszystkie plany Medicare Advantage muszą obejmować wszystko, co obejmuje część A i B. Ponadto wiele planów obejmuje dodatkowe usługi, takie jak opieka dentystyczna, usługi okulistyczne lub leki.
Plany Medicare Advantage mają własne składki, odliczenia i inne koszty bieżące.
Kwota zatwierdzona przez Medicare
Medicare ustaliło ceny, które będzie płacić za usługi opieki zdrowotnej. Ta ustalona cena nazywa się kwotą zatwierdzoną przez Medicare. Wszystkie placówki opieki zdrowotnej, które akceptują Medicare, zgodziły się pobierać te zatwierdzone kwoty za usługi.
Medicare Część A
Medicare Część A to ubezpieczenie szpitalne. Obejmuje pobyty w szpitalu, a także pobyty w placówkach opieki długoterminowej. Możesz również otrzymać ubezpieczenie na domową opiekę zdrowotną lub opiekę hospicyjną.
Medicare Część B.
Medicare Część B to ubezpieczenie medyczne. Obejmuje takie kwestie, jak wizyty lekarskie, wizyty specjalistów, zdrowie psychiczne i trwały sprzęt medyczny. Część B obejmuje również pilną opiekę i wizyty na izbie przyjęć.
Medicare Część C.
Medicare Advantage jest czasami określane jako Medicare Część C. Te dwa terminy odnoszą się do tego samego programu. Tak więc plan części C jest planem Advantage.
Medicare Część D.
Medicare Część D to oddzielne ubezpieczenie leków na receptę. Medicare części A i B oferują jedynie ograniczone pokrycie kosztów leków na receptę ambulatoryjną, więc niektórzy beneficjenci decydują się na zakup dodatkowego ubezpieczenia w ramach planu części D. Twój plan Część D będzie miał oddzielną składkę.
Konta oszczędnościowe Medicare
Konto oszczędnościowe Medicare (MSA) to rodzaj planu Medicare Advantage z wysokimi odliczeniami i dołączonym kontem oszczędnościowym. Plany MSA wpłacają pieniądze na konto oszczędnościowe, które można wykorzystać do pokrycia kosztów leczenia, zanim zrealizujesz swój udział własny.
Plany Medigap
Plany Medigap to plany uzupełniające, które pomagają pokryć koszty pierwotnego Medicare z własnej kieszeni. Istnieje 10 różnych planów Medigap.
Plany te są oferowane przez firmy, które zawierają umowy z Medicare. Twoje koszty Medigap mogą się różnić w zależności od stanu.
Otwarty okres zapisów
Otwarte okresy zapisów odbywają się o określonej godzinie każdego roku, od 15 października do 7 grudnia. Podczas otwartego okna rejestracyjnego możesz zapisać się do planu Advantage, kupić Medigap i nie tylko.
Oryginalna rejestracja
Pierwotny okres rejestracji przypada na pierwszy zapis do Medicare. Dzieje się to często podczas początkowego okresu rejestracji, w 7-miesięcznym okresie około 65. urodzin. Jeśli masz mniej niż 65 lat, może to również nastąpić 2 lata po rozpoczęciu pobierania świadczeń z tytułu niezdolności do pracy z Ubezpieczeń Społecznych.
Oryginalne Medicare
Medicare części A i B razem często nazywane są oryginalnymi Medicare lub tradycyjnymi Medicare. Oryginalne Medicare nie obejmuje planów części C (plany Advantage), części D ani planów Medigap.
Koszty bieżące
Twoje koszty bieżące to kwoty, które płacisz za opiekę zdrowotną. Mogą one obejmować kwoty odliczenia, współubezpieczenia i współpłacenia.
Maksymalnie z kieszeni
Maksymalna kwota z własnej kieszeni to maksymalna kwota, jaką zapłacisz za zatwierdzone usługi opieki zdrowotnej w danym roku. Po osiągnięciu tej kwoty Medicare pokryje wszystkie koszty tych zatwierdzonych usług.
Maksymalne kwoty z własnej kieszeni obejmują kwoty współpłacenia i współubezpieczenia. Mają je tylko plany Medicare Advantage (część C). Każdy plan Medicare Advantage może określać tę kwotę, więc może się ona różnić. W 2020 r. Maksymalna kwota z własnej kieszeni nie może przekroczyć 6700 USD rocznie.
Uczestniczący dostawca
Uczestniczący dostawca to dostawca opieki zdrowotnej, który zawiera umowę z Medicare na świadczenie usług lub jest częścią sieci w ramach planu HMO lub PPO. Uczestniczący dostawcy zgodzili się zaakceptować zatwierdzoną przez Medicare kwotę za usługi i leczyć beneficjentów Medicare.
Plany organizacji preferowanych dostawców (PPO)
PPO to kolejny popularny rodzaj planu Medicare Advantage. Podobnie jak HMO, PPO współpracują z określoną siecią dostawców. Jednak dzięki PPO możesz wyjść poza swoją sieć, jeśli chcesz zapłacić wyższe kwoty współpłacenia lub współubezpieczenia.
Premia
Składka to miesięczna kwota, którą płacisz za ochronę ubezpieczeniową. Ponieważ większość ludzi nie płaci składki za Medicare Część A, w przypadku posiadania oryginalnego Medicare zazwyczaj płacisz składkę tylko za Część B. Składka B w 2020 r. Wynosi 144,60 USD.
Plany Medicare Advantage, plany części D i plany Medigap są sprzedawane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe. Mogą one pobierać inną składkę w zależności od firmy lub planu, który wybierzesz.
Podstawowy dostawca opieki zdrowotnej (PCP)
Twój PCP to lekarz, który przyjmuje cię w celu rutynowej i profilaktycznej opieki, takiej jak coroczne badania fizyczne. W ramach niektórych planów Medicare Advantage HMO będziesz musiał pracować z podłączonym do sieci PCP. Jeśli potrzebujesz specjalistycznej opieki, twój PCP będzie musiał skierować cię do twojego planu pokrycia tej opieki.
Plany Private Fee-For-Service (PFFS)
Plan PFFS jest mniej powszechnym rodzajem planu Medicare Advantage, który nie ma sieci lub wymaga posiadania lekarza pierwszego kontaktu. Zamiast tego zapłacisz określoną kwotę za każdą usługę, którą otrzymasz od dowolnej placówki zatwierdzonej przez Medicare.
Plany dla osób ze specjalnymi potrzebami (SNP)
Niektóre firmy oferują plany Medicare Advantage znane jako SNP. SNP jest przeznaczony dla beneficjentów ze specjalnymi potrzebami finansowymi lub zdrowotnymi.
Na przykład możesz zobaczyć SNP specjalnie dla:
- osoby mieszkające w zakładach opieki
- osoby o ograniczonych dochodach
- osoby radzące sobie z przewlekłą chorobą, taką jak cukrzyca
Specjalny okres zapisów (SEP)
SEP to okno umożliwiające zapisanie się do Medicare poza początkowymi lub ogólnymi ramami czasowymi rejestracji. SEP pojawiają się, gdy zmieniasz swoje życie, na przykład przeprowadzasz się do nowego obszaru ubezpieczenia lub odchodzisz na emeryturę z pracy, która zapewniała Ci ubezpieczenie zdrowotne.
Po zmianie lub wydarzeniu z życia będziesz mieć 8-miesięczny okres na zapisanie się do Medicare. Jeśli zarejestrujesz się w tym okresie, nie zapłacisz kary za późną rejestrację.
Social Security Administration (SSA)
Social Security Administration (SSA) to federalna agencja nadzorująca świadczenia emerytalne i rentowe. Osoby otrzymujące świadczenia SSA mogą otrzymać Medicare Część A bez składek. Jeśli otrzymujesz świadczenia z tytułu niezdolności do pracy przez 2 lata, zostaniesz automatycznie zapisany do Medicare, nawet jeśli masz mniej niż 65 lat.
Dwuletni okres oczekiwania
Możesz otrzymać Medicare, jeśli masz mniej niż 65 lat i cierpisz na chroniczną niepełnosprawność. Musisz kwalifikować się do otrzymania dochodu z tytułu niezdolności do pracy z Ubezpieczeń Społecznych i otrzymywać go przez 2 lata przed rozpoczęciem ubezpieczenia Medicare. Nazywa się to dwuletnim okresem oczekiwania.
Należy pamiętać, że ten 2-letni okres oczekiwania nie dotyczy osób z ESRD lub ALS.
Kredyty za pracę
Kredyty na pracę określają Twoje uprawnienia do świadczeń z Ubezpieczeń Społecznych i do części A wolnej od składek. Zarabiasz kredyty pracownicze w wysokości 4 rocznie - i generalnie potrzebujesz 40 kredytów, aby otrzymać wolne od składek świadczenia w ramach części A lub SSA. Młodsi pracownicy, którzy stali się niepełnosprawni, mogą kwalifikować się z mniejszą liczbą punktów.
