Medicare i wymagane skierowania: co musisz wiedzieć

• Zwykle nie potrzebujesz skierowania do specjalistów, jeśli masz oryginalne ubezpieczenie Medicare.
• Nawet jeśli nie potrzebujesz skierowania, musisz upewnić się, że lekarz jest zapisany do Medicare.
• Niektóre plany Medicare Advantage mogą wymagać skierowań.

Czasami, aby udać się do specjalisty, firma ubezpieczeniowa może poprosić Cię o pisemne zamówienie - zwane skierowaniem - od lekarza pierwszego kontaktu.

Original Medicare zwykle nie wymaga skierowania, ale plany Medicare Advantage mogą.

Dowiedz się, co powinieneś wiedzieć o skierowaniach w ramach Medicare i co jeszcze sprawdzić przed umówieniem się na kolejną wizytę u lekarza.

Czy Medicare wymaga skierowań?

Często firmy ubezpieczeniowe wymagają skierowania, które jest pisemnym nakazem od lekarza pierwszego kontaktu, zanim zapłacą za opiekę specjalisty.

Chociaż Medicare z zasady nie wymaga skierowań, niektóre sytuacje mogą wymagać specjalnego zamówienia od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Które plany Medicare wymagają skierowań?

Original Medicare (część A i B) nie wymaga skierowań na opiekę specjalistyczną. Jeśli jednak masz ubezpieczenie w ramach części A lub części B w ramach planu Medicare Advantage (część C), możesz potrzebować skierowania przed wizytą u specjalisty.

Oto wymagania dotyczące skierowań do każdej sekcji Medicare:

• Medicare Część A. Część A to część Medicare, która pokrywa koszty hospitalizacji, hospitalizacji i leczenia. Jeśli masz Medicare Część A jako część oryginalnego Medicare, a nie w ramach planu Medicare Advantage, skierowanie do opieki specjalistycznej nie jest wymagane.

• Medicare Część B. Część B to ambulatoryjna część Medicare. Kiedy Część B jest częścią oryginalnego Medicare, nie jest wymagane otrzymanie skierowania od lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, aby udać się do specjalisty.

• Medicare Część C (Medicare Advantage). Plany Advantage są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i pokrywają zarówno koszty szpitalne, jak i ambulatoryjne części A i B Medicare, a także inne opcjonalne usługi. Chociaż plany te mają na celu zapewnienie większego wyboru w zakresie opieki medycznej, często wiążą się również z większymi ograniczeniami. Niektóre rodzaje planów Medicare Advantage wymagają skierowań na opiekę specjalistyczną lub inne usługi.

• Medicare Część D. Część D to część Medicare pokrywająca koszty leków na receptę. Plany te nie są obowiązkowe, ale mogą pomóc zrównoważyć koszty leków. Leki objęte ubezpieczeniem są oparte na poziomach i innych zasadach określonych przez plan i firmę ubezpieczeniową. Każdy lek wymaga zamówienia lekarza, ale skierowania nie są konieczne do pokrycia kosztów części D.

• Dodatek Medicare (Medigap). Plany Medigap zostały stworzone, aby pomóc w pokryciu kosztów z własnej kieszeni, z którymi możesz zostać po tym, jak podstawowe ubezpieczenie Medicare pokryje część Twoich wydatków medycznych. Plany Medigap obejmują jedynie koszty oryginalnego Medicare, a nie usługi dodatkowe lub opcjonalne. Skierowania nie są częścią Medigap.

Jakie rodzaje planów Medicare Advantage wymagają skierowań?

Plany Medicare Advantage są administrowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe, a ich rodzaje są różne.

Ogólnie plany Medicare Advantage są podzielone na kilka typów, z których każdy ma własne zasady dotyczące skierowań. Poniżej znajduje się lista niektórych z najczęstszych rodzajów planów Medicare Advantage oraz ich zasady dotyczące skierowań:

Plany organizacji utrzymania zdrowia (HMO)

Plany HMO to prywatne plany ubezpieczeniowe, które zwykle ograniczają dostęp do opieki medycznej do określonej sieci, z wyjątkiem pomocy w nagłych wypadkach i pilnych. Niektóre plany HMO mogą umożliwiać otrzymywanie opieki poza siecią, ale te usługi mogą Cię kosztować więcej.

Plany te zazwyczaj wymagają również wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w sieci planu i otrzymania skierowań od tego lekarza na jakąkolwiek opiekę specjalistyczną. Większość planów HMO zawiera kilka wyjątków dla bardziej standardowych usług specjalistycznych, takich jak mammografia.

Plany organizacji preferowanych dostawców (PPO)

Plany PPO są podobne do planów HMO, ponieważ są oferowane przez prywatne firmy ubezpieczeniowe i zapewniają najlepszą ochronę, gdy trzymasz się lekarzy i szpitali w ramach wyznaczonej sieci planu.

Duża różnica polega na tym, że plany PPO nie wymagają wyboru konkretnego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i nie wymagają skierowań na opiekę specjalistyczną.

Podobnie jak w przypadku planów HMO, zapłacisz mniej, aby zobaczyć specjalistów w sieci Twojego planu niż tych, którzy są poza siecią.

Plany Private Fee-for-Service (PFFS)

Plany PFFS to plany prywatne, które generalnie oferują większą elastyczność niż niektóre inne plany Medicare Advantage. Mają też stałe stawki, co oznacza, że ​​plan zapłaci tylko określoną kwotę za każdą usługę.

Zaakceptowanie tej stawki jako rekompensaty należy do każdego lekarza lub lekarza. Jednak nie wszyscy lekarze zaakceptują tę stawkę lub mogą zaakceptować stawkę planu w przypadku niektórych usług, a nie innych.

Chociaż plany PFFS są bardziej restrykcyjne dla dostawców pod względem opłat, które mogą być uiszczane, są generalnie bardziej zrelaksowane dla członków. Tego typu plany zazwyczaj nie wymagają wyboru dostawcy podstawowej opieki zdrowotnej, trzymania się określonej sieci świadczeniodawców ani otrzymywania skierowań do opieki specjalistycznej - o ile lekarze zgadzają się zaakceptować stałą stawkę oferowaną w ramach planu.

Plany dla osób ze specjalnymi potrzebami (SNP)

SNP to rodzaj prywatnego planu ubezpieczeniowego oferowanego osobom z bardzo określonymi chorobami lub schorzeniami. Plan obejmuje potrzeby członków w oparciu o ich stan zdrowia.

Plany te zwykle wymagają wybrania lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i uzyskania skierowań na jakąkolwiek opiekę specjalistyczną.

Co się stanie, jeśli potrzebujesz skierowania?

Jeśli potrzebujesz skierowania do specjalisty, pierwszym krokiem jest wizyta u lekarza pierwszego kontaktu.

Skierowanie na opiekę specjalistyczną jest czasami wymagane, gdy cierpisz na chorobę lub stan zdrowia wymagający specjalistycznej, precyzyjnej opieki. Warunki, które mogą obejmować skierowania do specjalisty, obejmują:

• zaburzenia neurologiczne
• problemy sercowe
• rak

Jak uzyskać skierowanie, jeśli masz plan Medicare, który tego wymaga

Jeśli potrzebujesz skierowania, możesz spodziewać się następujących kroków:

1. Twój lekarz pierwszego kontaktu omówi z Tobą stan Twojego zdrowia i omówi z Tobą, jakie leczenie może się z nim wiązać.
2. Twój lekarz zasugeruje wizytę u specjalisty, który odpowie na Twoje potrzeby.
3. Otrzymasz sugestie lub wybory dla specjalistów wraz z instrukcjami, jak umówić się na spotkanie. Twój lekarz może również umówić Cię na wizytę.
4. Twój lekarz może powiedzieć, czego możesz się spodziewać po tej wizycie.
5. Jeśli zdecydujesz się na opiekę specjalistyczną, lekarz powinien przedstawić Ci pisemny plan wyszczególniający, dlaczego potrzebujesz skierowania do specjalisty, wszelkie badania lub specjalne instrukcje potrzebne przed wizytą, jak umówić się na wizytę lub kiedy ma to nastąpić. została stworzona dla Ciebie i wszelkie inne informacje, które możesz potrzebować znać.
6. Podobne informacje zostaną również przesłane do specjalisty i Twojego planu ubezpieczeniowego.
7. Upewnij się, że wiesz, jakich informacji wymaga Twój plan, aby zatwierdzić skierowanie, jeśli to konieczne. Poproś lekarza o dołączenie wszelkich dodatkowych informacji, które mogą być potrzebne.

Na wynos

• Original Medicare zazwyczaj nie wymaga skierowań do specjalisty.
• Osoby posiadające plan Medicare Advantage (część C) mogą potrzebować skierowania od swojego lekarza.
• Zawsze upewnij się, że twoi lekarze uczestniczą w programie Medicare przed umówieniem wizyty.