Na początku XXI wieku, kiedy tylko dwóch psychiatrów służyło ponad 12 milionom ludzi, Zimbabwe musiało wykazać się kreatywnością, aby leczyć depresję. Teraz jeden genialny pomysł - Ławka Przyjaźni - rozprzestrzenia się szeroko i szeroko.
Dixon Chibanda spędzał z Eriką więcej czasu niż większość innych jego pacjentów. Nie chodziło o to, że jej problemy były poważniejsze niż u innych - była tylko jedną z tysięcy kobiet po dwudziestce z depresją w Zimbabwe. To dlatego, że przebyła ponad 160 mil, aby go poznać.
Erica mieszkała w odległej wiosce położonej na wyżynach wschodniego Zimbabwe, tuż przy granicy z Mozambikiem. Jej rodzinną chatę pokrytą strzechą otaczały góry. Zajmowali się podstawowymi produktami, takimi jak kukurydza, i hodowali kurczaki, kozy i bydło, sprzedając nadwyżki mleka i jaj na lokalnym rynku.
Erica zdała egzaminy w szkole, ale nie mogła znaleźć pracy. Pomyślała, że jej rodzina chce, żeby znalazła tylko męża. Dla nich rolą kobiety było bycie żoną i matką. Zastanawiała się, jaka może być cena jej narzeczonej. Krowa? Kilka kóz? Jak się okazało, mężczyzna, którego miała nadzieję poślubić, wybrał inną kobietę. Eryka czuła się całkowicie bezwartościowa.
Zaczęła za dużo myśleć o swoich problemach. W kółko myśli wirowały w jej głowie i zaczęły zasłaniać otaczający ją świat. Nie widziała żadnej pozytywnej opinii w przyszłości.
Biorąc pod uwagę znaczenie, jakie Eryka będzie miała w przyszłości Chibandy, można powiedzieć, że ich spotkanie było skazane na los. Prawdę mówiąc, był to wynik bardzo wysokich kursów. W tym czasie, w 2004 roku, w całym Zimbabwe, kraju liczącym ponad 12,5 miliona ludzi, pracowało tylko dwóch psychiatrów. Obaj mieli siedzibę w stolicy, Harare.
W przeciwieństwie do swoich ulubionych kolegów z Harare Central Hospital, Chibanda ubrał się swobodnie w T-shirt, dżinsy i buty do biegania. Po ukończeniu szkolenia psychiatrycznego na Uniwersytecie w Zimbabwe znalazł pracę jako konsultant podróżujący dla Światowej Organizacji Zdrowia.Kiedy wprowadzał nowe przepisy dotyczące zdrowia psychicznego w Afryce Subsaharyjskiej, marzył o osiedleniu się w Harare i otwarciu prywatnej praktyki - to cel, jak mówi, dla większości lekarzy w Zimbabwe, kiedy się specjalizują.
Erica i Chibanda spotykali się co miesiąc przez mniej więcej rok, siedząc naprzeciw siebie w małym biurze w parterowym budynku szpitala. Przepisał Erice staroświecki lek przeciwdepresyjny o nazwie amitryptylina. Chociaż wiązało się to z szeregiem skutków ubocznych - suchość w ustach, zaparcia, zawroty głowy - prawdopodobnie z czasem ustąpiły. Chibanda miał nadzieję, że po mniej więcej miesiącu Erica będzie mogła lepiej poradzić sobie z trudnościami w domu na wyżynach.
Możesz pokonać niektóre wydarzenia życiowe, bez względu na to, jak poważne, pojawiają się one pojedynczo lub w niewielkiej liczbie. Ale po połączeniu mogą śnieżkami i stać się czymś znacznie bardziej niebezpiecznym.
Dla Eriki było to zabójcze. Odebrała sobie życie w 2005 roku.
Obecnie szacuje się, że 322 miliony ludzi na całym świecie cierpi na depresję, większość w krajach niezachodnich. Jest to główna przyczyna niepełnosprawności, oceniana na podstawie liczby lat „straconych” z powodu choroby, ale tylko niewielki procent osób z tą chorobą otrzymuje leczenie, które okazało się skuteczne.
W krajach o niskich dochodach, takich jak Zimbabwe, ponad 90 procent ludzi nie ma dostępu do terapii opartej na dowodach ani do nowoczesnych leków przeciwdepresyjnych. Szacunki są różne, ale nawet w krajach o wysokim dochodzie, takich jak Wielka Brytania, niektóre badania pokazują, że około dwie trzecie osób z depresją nie jest leczonych.
Jak powiedział kiedyś Shekhar Saxena, dyrektor Departamentu Zdrowia Psychicznego i Uzależnień w Światowej Organizacji Zdrowia: „Jeśli chodzi o zdrowie psychiczne, wszyscy jesteśmy krajami rozwijającymi się”.
Ponad dziesięć lat później życie i śmierć Eriki są na pierwszym planie. „Straciłem wielu pacjentów przez samobójstwo - to normalne” - mówi. „Ale z Eriką czułem, że nie zrobiłem wszystkiego, co mogłem”.
Wkrótce po jej śmierci plany Chibandy zostały przewrócone na głowie. Zamiast otworzyć własną prywatną praktykę - rola, która w pewnym stopniu ograniczyłaby jego usługi do bogatych - założył projekt, którego celem było zapewnienie opieki psychiatrycznej najbardziej pokrzywdzonym społecznościom w Harare.
„Są miliony ludzi takich jak Erica” - mówi Chibanda.
Podczas szkolenia psychiatrycznego w szpitalu Maudsley w Londynie pod koniec lat 80. Melanie Abas borykała się z niektórymi z najpoważniejszych znanych postaci depresji. „Prawie jedli, prawie się nie ruszali, prawie nic nie mówiąc” - mówi o swoich pacjentach Abas, obecnie starszy wykładowca zdrowia psychicznego w King’s College w Londynie. „[Oni] nie widzieli sensu w życiu” - mówi. „Absolutnie, całkowicie płaskie i beznadziejne”.
Każde leczenie, które mogłoby znieść tę postać choroby, uratowałoby życie. Odwiedzając ich domy i lekarzy rodzinnych, Abas upewniał się, że tacy pacjenci przyjmują recepty na leki przeciwdepresyjne wystarczająco długo, aby odniosły skutek.
Współpracując z Raymondem Levym, specjalistą od depresji późnego wieku w szpitalu Maudsley, Abas odkrył, że nawet najbardziej oporne przypadki mogłyby zareagować, gdyby ludzie otrzymali odpowiedni lek we właściwej dawce przez dłuższy czas. Kiedy ta metoda zawiodła, miała ostatnią opcję: terapię elektrowstrząsami (ECT). Chociaż bardzo złośliwe, ECT jest niezwykle skuteczną opcją dla niewielkiej liczby krytycznie chorych pacjentów.
„To dało mi dużo pewności siebie” - mówi Abas. „Depresja była czymś, co można było leczyć tak długo, jak wytrwaliście”.
W 1990 roku Abas przyjął stanowisko badawcze w szkole medycznej Uniwersytetu Zimbabwe i przeniósł się do Harare. W przeciwieństwie do dzisiejszego kraju, kraj miał własną walutę - dolara Zimbabwe. Gospodarka była stabilna. Hiperinflacja i potrzebne przez nią walizki gotówki były już za ponad dekadę. Harare nazywano Słonecznym Miastem.
Wydawało się, że pozytywność odbijała się w umysłach tamtejszych ludzi. Badanie przeprowadzone przez miasto Harare wykazało, że mniej niż 1 na 4000 pacjentów (0,001%), którzy odwiedzili oddział ambulatoryjny, miał depresję. „W wiejskich klinikach liczby diagnozowane jako depresyjne są jeszcze mniejsze” - napisał Abas w 1994 roku.
Dla porównania, około 9 procent kobiet w Camberwell w Londynie miało depresję. Zasadniczo Abas przeniósł się z miasta, w którym depresja była powszechna, do miasta, w którym - najwyraźniej - była tak rzadka, że ledwo ją zauważono.
Dane te idealnie pasują do teoretycznego środowiska XX wieku. Mówiono, że depresja jest chorobą zapoczątkowaną przez Zachód, produktem cywilizacji. Nie znaleziono go, powiedzmy, na wyżynach Zimbabwe czy nad brzegami Jeziora Wiktorii.
W 1953 roku John Carothers, kolonialny psychiatra, który wcześniej pracował w Mathari Mental Hospital w Nairobi w Kenii, opublikował raport dla Światowej Organizacji Zdrowia, w którym stwierdza, że jest to właśnie takie. Zacytował kilku autorów, którzy porównali afrykańską psychologię do dziecięcej, do niedojrzałości. We wcześniejszym artykule porównał „afrykański umysł” do europejskiego mózgu, który przeszedł lobotomię.
Pod względem biologicznym, pomyślał, jego pacjenci byli tak samo nierozwinięci jak kraje, w których mieszkali. Były to karykatury prymitywnych ludzi w zgodzie z naturą, zamieszkujących fascynujący świat halucynacji i szamanów.
Thomas Adeoye Lambo, czołowy psychiatra i członek ludu Joruba z południowej Nigerii, napisał, że badania Carothersa były niczym innym jak „gloryfikowanymi pseudonaukowymi powieściami lub anegdotami z subtelnymi uprzedzeniami rasowymi”. Zawierały tak wiele luk i niekonsekwencji, dodał, „że nie można ich już poważnie przedstawiać jako cennych obserwacji o wartości naukowej”.
Mimo to poglądy takie jak Carothers były echem przez dziesięciolecia kolonializmu, stając się tak powszechne, że uznano je za nieco truizm.
„Sam pogląd, że ludzie w rozwijającym się czarnoskórym państwie afrykańskim mogliby potrzebować psychiatrii w stylu zachodnim lub mogliby z niej skorzystać, poważnie zaniepokoił większość moich angielskich kolegów” - napisał jeden z psychiatrów z Botswany. „Ciągle mówili lub sugerowali:„ Ale czyż nie są tacy jak my? To pośpiech współczesnego życia, hałas, zgiełk, chaos, napięcie, szybkość, stres, który doprowadza nas wszystkich do szaleństwa: bez nich życie byłoby cudowne. ””
Nawet jeśli depresja występowała w takich populacjach, uważano, że jest ona wyrażana przez dolegliwości fizyczne, zjawisko znane jako somatyzacja. Tak jak płacz jest fizycznym wyrazem smutku, tak bóle głowy i serca mogą wynikać z leżącej u jej podstaw - „zamaskowanej” - depresji.
Poręczna metafora nowoczesności, depresja stała się tylko kolejnym podziałem na kolonizatorów i skolonizowanych.
Abas, ze swoim doświadczeniem w solidnych badaniach klinicznych, trzymała te antropologiczne poglądy na dystans. W Harare, mówi, jej otwartość umysłu pozwoliła jej pracować bez przeszkód z powodu opinii z przeszłości.
W 1991 i 1992 roku Abas, jej mąż i współpracownik Jeremy Broadhead oraz zespół lokalnych pielęgniarek i pracowników socjalnych odwiedzili 200 gospodarstw domowych w Glen Norah, dzielnicy o niskich dochodach i dużej gęstości zaludnienia w południowym Harare. Skontaktowali się z przywódcami kościelnymi, urzędnikami mieszkaniowymi, tradycyjnymi uzdrowicielami i innymi lokalnymi organizacjami, zdobywając ich zaufanie i pozwolenie na przeprowadzanie wywiadów z dużą liczbą mieszkańców.
Chociaż w języku Shona, najpowszechniejszym języku w Zimbabwe, nie było odpowiednika określenia depresji, Abas odkrył, że istnieją lokalne idiomy, które zdawały się opisywać te same objawy.
Dzięki dyskusjom z tradycyjnymi uzdrowicielami i lokalnymi pracownikami służby zdrowia, jej zespół odkrył to kufungisisalub „myślenie za dużo” było najczęstszym deskryptorem niepokoju emocjonalnego. Jest to bardzo podobne do angielskiego słowa „ruminacja”, które opisuje negatywne wzorce myślowe, które często leżą u podstaw depresji i lęku. (Czasami depresja i lęk są często diagnozowane pod wspólnym terminem „powszechne zaburzenia psychiczne” lub CMD).
„Chociaż wszystkie warunki [socjoekonomiczne] były inne” - mówi Abas - „Widziałem coś, co rozpoznałem jako dość klasyczną depresję”.
Używając terminów takich jak kufungisisa Jako narzędzia do badań przesiewowych Abas i jej zespół odkryli, że depresja występowała prawie dwa razy częściej niż w podobnej społeczności w Camberwell.
To nie był tylko przypadek bólów głowy i bólów - był to brak snu i utrata apetytu. Utrata zainteresowania czynnościami niegdyś przyjemnymi. I głęboki smutek (kusuwisisa), który jest w jakiś sposób oddzielony od zwykłego smutku (suwa).
W 1978 roku socjolog George Brown opublikował Społeczne źródła depresji, nowatorska książka, która wykazała, że bezrobocie, przewlekłe choroby u bliskich, obraźliwe relacje i inne przykłady długotrwałego stresu społecznego często wiązały się z depresją u kobiet.
Abas zastanawiał się, czy to samo jest prawdą pół świata dalej, w Harare, i przyjął metody Browna. Opublikowane w badaniu w 1998 roku, z jej ankiet wyłonił się silny wzorzec. „[Odkryliśmy], że zdarzenia o takim samym nasileniu spowodują taką samą depresję, niezależnie od tego, czy mieszkasz w Londynie, czy w Zimbabwe” - mówi Abas. „Po prostu w Zimbabwe było o wiele więcej takich wydarzeń”.
Na przykład na początku lat 90. prawie jedna czwarta dorosłych w Zimbabwe była zarażona wirusem HIV. Bez leków tysiące gospodarstw domowych straciło opiekunów, żywicieli rodziny lub jedno i drugie.
Na każde 1000 żywych urodzeń w Zimbabwe w 1994 r. Około 87 dzieci zmarło przed ukończeniem piątego roku życia, co stanowi 11-krotnie wyższą śmiertelność niż w Wielkiej Brytanii. Śmierć dziecka pozostawiła po sobie żal, traumę i, jak odkryli Abas i jej zespół, męża, który mógł wykorzystać swoją żonę za jej „niepowodzenie” jako matki. Aby zaostrzyć sytuację, to, co zostało opisane jako najgorsza susza w żywej pamięci, nawiedziła kraj w 1992 roku, wysychając koryta rzek, zabijając ponad milion bydła i pozostawiając puste szafki. Wszystkie zebrały swoje żniwo.
Dodając do wcześniejszych doniesień z Ghany, Ugandy i Nigerii, praca Abasa była klasycznym badaniem, które pomogło wykazać, że depresja nie jest chorobą poddaną westernizacji, jak kiedyś myśleli psychiatrzy tacy jak Carothers.
To było uniwersalne ludzkie doświadczenie.
Dixon Chibanda ma swoje korzenie w Mbare, dzielnicy Harare o niskich dochodach, która jest rzut kamieniem - po drugiej stronie ulicy Simon Mazorodze - od Glen Norah. Przez wiele lat mieszkała tu jego babcia.
Mimo że jest to pół godziny drogi od centrum miasta, Mbare jest powszechnie uważane za serce Harare. (Jako kelner, którego spotkałem pewnego wieczoru, powiedział: „Jeśli przyjeżdżasz do Harare i nie odwiedzasz Mbare, to nie byłeś w Harare”).
W jego centrum znajduje się targ, na który przyjeżdżają ludzie z całego kraju, aby kupić lub sprzedać artykuły spożywcze, urządzenia elektryczne i retro, często podrabiane ubrania. Linia drewnianych szałasów to koło ratunkowe dla tysięcy, szansa w obliczu nieuniknionych przeciwności losu.
W maju 2005 r. Rządząca partia ZANU-PF, na czele której stał Robert Mugabe, zainicjowała operację Murambatsvina, czyli „Usuń śmieci”. Było to ogólnokrajowe wymuszone przez wojsko usunięcie tych źródeł utrzymania, które uznano za nielegalne lub nieformalne. Szacuje się, że w całym kraju 700 000 osób, z których większość znajduje się już w niekorzystnej sytuacji, straciło pracę, domy lub jedno i drugie. Bezpośrednio dotkniętych zostało ponad 83 000 dzieci w wieku poniżej czterech lat.
Najbardziej ucierpiały te miejsca, w których mógł pojawić się opór, takie jak Mbare.
Zniszczenie odbiło się również na zdrowiu psychicznym ludzi. Wraz z bezrobociem, bezdomnością i głodem depresja znalazła miejsce do kiełkowania, jak chwasty wśród gruzów. Mając mniej środków na uporanie się ze skutkami zniszczeń, ludzie zostali uwikłani w błędne koło biedy i chorób psychicznych.
Chibanda był jedną z pierwszych osób, które zmierzyły psychologiczne skutki operacji Murambatsvina. Po przeprowadzeniu ankiety w 12 przychodniach w Harare odkrył, że ponad 40 procent ludzi uzyskało wysokie wyniki w kwestionariuszach dotyczących zdrowia psychicznego, z których znaczna większość osiągnęła kliniczny próg depresji.
Chibanda przedstawił te ustalenia na spotkaniu z osobami z Ministerstwa Zdrowia i Opieki nad Dzieckiem oraz Uniwersytetu Zimbabwe. „Wtedy zdecydowano, że trzeba coś zrobić” - mówi Chibanda. „I wszyscy w pewnym sensie się z tym zgodzili. Ale nikt nie wiedział, co możemy zrobić ”.
Nie było pieniędzy na usługi zdrowia psychicznego w Mbare. Nie było możliwości sprowadzenia terapeutów z zagranicy. A pielęgniarki już tam były zbyt zajęte zajmowaniem się chorobami zakaźnymi, w tym cholerą, gruźlicą i wirusem HIV. Jakiekolwiek rozwiązanie - jeśli faktycznie istniało - musiało opierać się na skąpych zasobach, którymi kraj już dysponował.
Chibanda wrócił do kliniki Mbare. Tym razem miał uścisnąć dłoń swoim nowym kolegom: grupie 14 starszych kobiet.
Pełniąc rolę środowiskowych pracowników służby zdrowia, babcie od lat 80. pracują w przychodniach w całym Zimbabwe. Ich praca jest tak różnorodna, jak tysiące rodzin, które odwiedzają, i obejmuje wspieranie osób z HIV i gruźlicą oraz oferowanie lokalnej edukacji zdrowotnej.
„Są strażnikami zdrowia” - mówi Nigel James, specjalista ds. Promocji zdrowia w klinice Mbare. „Te kobiety są bardzo szanowane. Do tego stopnia, że jeśli spróbujemy cokolwiek zrobić bez nich, na pewno się to nie powiedzie ”.
W 2006 roku poproszono ich o dodanie depresji do listy swoich obowiązków. Czy mogliby zapewnić podstawowe terapie psychologiczne mieszkańcom Mbare?
Chibanda był sceptyczny. „Początkowo myślałem: jak to może zadziałać z tymi babciami?” on mówi. „Nie są wykształceni. Myślałem w bardzo zachodnim, biomedycznym sensie: potrzebujesz psychologów, potrzebujesz psychiatrów ”.
Ten pogląd był i nadal jest powszechny. Ale Chibanda wkrótce odkrył, jakim zasobem są babcie. Byli nie tylko zaufanymi członkami społeczności, ludźmi, którzy rzadko opuszczali swoje miejscowości, ale potrafili również przełożyć terminy medyczne na słowa, które odbiłyby się kulturowo.
Ponieważ budynki kliniki były już pełne pacjentów z chorobami zakaźnymi, Chibanda i babcie zdecydowali, że drewniana ławka umieszczona w cieniu drzewa będzie odpowiednią platformą dla ich projektu.
Początkowo Chibanda nazwał to Ławką Zdrowia Psychicznego. Babcie uważały, że to przesadnie medyczne i martwiły się, że nikt nie będzie chciał siedzieć na takiej ławce. I mieli rację - nikt tego nie zrobił. Podczas dyskusji Chibanda i babcie wymyślili inną nazwę: Chigaro Chekupanamazano lub, jak się stało, Ławka Przyjaźni.
Chibanda czytała, jak Abas i jej zespół wykorzystali krótką formę terapii psychologicznej zwanej terapią rozwiązywania problemów na początku lat 90. Chibanda pomyślał, że najbardziej pasowałoby to do Mbare, miejsca, w którym codzienne problemy są obfite. Terapia rozwiązywania problemów ma na celu skierowanie bezpośrednio do potencjalnych czynników wywołujących stres: problemów społecznych i stresorów w życiu. Pacjenci kierują się ku własnym rozwiązaniom.
W tym samym roku, w którym Abas opublikował swoją pracę z Glen Norah, powstał kolejny element tego, co miało stać się ławką przyjaźni. Vikram Patel, profesor globalnego zdrowia w Pershing Square w Harvard Medical School i współzałożyciel prowadzonego przez społeczność projektu Sangath w Goa w Indiach, zaadoptował badania Abasa nad lokalnymi idiomami cierpienia, aby stworzyć narzędzie do badań przesiewowych pod kątem depresji i innych powszechnych zaburzeń psychicznych. zaburzenia. Nazwał to Kwestionariuszem Objawów Shona lub SSQ-14.
Była to mieszanka tego, co lokalne i uniwersalne kufungisisa i depresja. I to było niesamowicie proste. Za pomocą długopisu i kartki pacjenci odpowiadają na 14 pytań, a ich pracownik służby zdrowia może określić, czy potrzebują leczenia psychologicznego.
Czy w ostatnim tygodniu myśleli za dużo? Czy myśleli o zabiciu się? Jeśli ktoś odpowiedział „tak” na osiem lub więcej pytań, uznawano, że potrzebuje pomocy psychiatrycznej. Mniej niż osiem, a oni nie.
Patel przyznaje, że jest to arbitralny punkt odcięcia. To najlepiej wykorzystuje złą sytuację. W kraju, w którym jest niewiele usług zdrowotnych, SSQ-14 to szybki i opłacalny sposób na przydzielenie niewielkiej liczby zabiegów.
Chociaż Chibanda znalazł badania pokazujące, że szkolenie członków społeczności lub pielęgniarek w zakresie interwencji związanych ze zdrowiem psychicznym może zmniejszyć ciężar depresji na wiejskich terenach Ugandy i Chile, wiedział, że sukces nie jest gwarantowany.
Na przykład Patel, po powrocie do swojego domu w Indiach pod koniec lat 90., stwierdził, że leczenie psychologiczne nie jest lepsze niż podanie pacjentom placebo. W rzeczywistości podawanie pacjentom fluoksetyny (Prozac) było najbardziej opłacalną opcją.
Chibanda, myśląc wstecz do swoich dni w ambulatorium z Eriką, wiedział, że nie ma takiej opcji. „Nie było fluoksetyny” - mówi. "Zapomnij o tym."
Pod koniec 2009 roku Melanie Abas pracowała w King’s College London, kiedy odebrała telefon. „Nie znasz mnie” - wspomina mówiący mężczyzna. Powiedział jej, że korzystał z jej pracy w Mbare i jak ona wyglądała. Chibanda opowiedziała jej o Ławeczce Przyjaźni, babciach i ich szkoleniu w „siedmiostopniowym” leczeniu depresji, formie terapii rozwiązywania problemów, którą Abas zastosował w jednym ze swoich pierwszych artykułów w 1994 roku.
Powiadomienia o kufungisisa został przypięty w poczekalniach przychodni zdrowia i holach wejściowych w Mbare. W kościołach, posterunkach policji i domach swoich klientów babcie omawiały swoją pracę i wyjaśniały, jak „zbyt długie myślenie” może prowadzić do złego stanu zdrowia.
W 2007 roku Chibanda przetestowała Ławkę Przyjaźni w trzech klinikach w Mbare. Chociaż wyniki były obiecujące - u 320 pacjentów nastąpiło znaczne zmniejszenie objawów depresji po trzech lub więcej sesjach na ławce - nadal obawiał się powiedzieć Abasowi.
Uważał, że jego dane nie były wystarczające do publikacji. Każdy pacjent przeszedł tylko sześć sesji na ławce i nie było obserwacji. A jeśli nawrót choroby nastąpił miesiąc po rozprawie? I nie było grupy kontrolnej, niezbędnej do wykluczenia, że pacjent nie tylko odnosił korzyści ze spotkania z zaufanymi pracownikami służby zdrowia i spędzania czasu z dala od swoich problemów.
Abas nie była w Zimbabwe od 1999 roku, ale nadal czuła głęboki związek z krajem, w którym mieszkała i pracowała przez dwa i pół roku. Była podekscytowana, słysząc, że jej praca była kontynuowana po opuszczeniu Zimbabwe. Od razu postanowiła pomóc.
Chibanda pojechała do Londynu, aby spotkać się z Abasem w 2010 roku. Przedstawiła go ludziom pracującym nad programem IAPT (Poprawa dostępu do terapii psychologicznych) w Maudsley Hospital, ogólnokrajowym projekcie, który rozpoczął się kilka lat wcześniej. W międzyczasie Abas przyglądał się danym, które jej przesłał. Wraz z Ricardo Arayą, współautorem procesu dotyczącego stosowania tego typu terapii psychologicznej w Santiago w Chile, uznała, że zasługuje on na publikację.
W październiku 2011 roku ukazało się pierwsze badanie z „Ławki Przyjaźni”. Kolejnym krokiem było uzupełnienie braków - dodanie kontroli i uwzględnienie działań następczych. Wraz ze swoimi kolegami z Uniwersytetu Zimbabwe Chibanda wystąpił o fundusze na przeprowadzenie randomizowanej, kontrolowanej próby, w ramach której pacjenci z Harare zostaną podzieleni na dwie grupy. Spotykało się z babciami i otrzymywało terapię rozwiązywania problemów. Drugi otrzymywałby zwykłą opiekę (regularne wizyty kontrolne, ale bez terapii psychologicznej).
W 24 przychodniach w Harare przeszło 300 babć zostało przeszkolonych w zaktualizowanej formie terapii rozwiązywania problemów.
Ponieważ bieda lub bezrobocie były często przyczyną problemów ludzi, babcie pomagały swoim klientom w rozpoczęciu własnych form generowania dochodu. Niektórzy prosili krewnych o mały kickstarter, aby kupować i sprzedawać wybrane przez nich towary, podczas gdy inni robili szydełkowane torebki, znane jako torby Zee, z kolorowych pasków plastiku z recyklingu (pierwotnie był to pomysł prawdziwej babci Chibandy).
„Nie mieli wcześniej interwencji na depresję, więc było to zupełnie nowe w podstawowej opiece zdrowotnej” - mówi Tarisai Bere, psycholog kliniczny, który przeszkolił 150 babć w dziesięciu klinikach. „Nie sądziłem, że zrozumieją to tak, jak rozumieli. Zaskoczyli mnie na wiele sposobów… Są supergwiazdami ”.
W 2016 roku, dziesięć lat po operacji Murambatsvina, Chibanda i jego koledzy opublikowali wyniki klinik, w których wzięło udział 521 osób z całego Harare. Chociaż zaczynając od tego samego wyniku w SSQ-14, tylko grupa z Ławki Przyjaźni wykazała znaczny spadek objawów depresyjnych, spadając znacznie poniżej progu ośmiu odpowiedzi twierdzących.
Oczywiście nie wszystkim terapia była pomocna. Chibanda lub inny wyszkolony psycholog odwiedzał kliniki zdrowia, aby leczyć pacjentów z cięższymi postaciami depresji. W badaniu 6 procent pacjentów z łagodną do umiarkowanej depresją nadal było powyżej progu dla powszechnego zaburzenia psychicznego i zostało skierowanych na dalsze leczenie i fluoksetynę.
Chociaż opierając się tylko na tym, co mówili klienci, przemoc domowa również wydawała się spadać. Chociaż może być wiele przyczyn takiego stanu rzeczy, Juliet Kusikwenyu, jedna z pierwszych babć, twierdzi, że jest to najprawdopodobniej produkt uboczny schematów generowania dochodów. Jak mówi przez tłumacza: „Klienci zwykle wracają i mówią:„ Ach! Właściwie mam teraz trochę kapitału. Udało mi się nawet opłacić czesne za moje dziecko. Już nie walczymy o pieniądze ”.”
Chociaż Ławka Przyjaźni jest droższa niż zwykła pielęgnacja, nadal ma potencjał, aby zaoszczędzić pieniądze. Na przykład w 2017 r. Patel i jego koledzy w Goa wykazali, że podobna interwencja - zwana programem zdrowej aktywności lub HAP - faktycznie doprowadziła do obniżenia kosztów netto po 12 miesiącach.
To ma sens. Osoby z depresją nie tylko rzadziej wracają do przychodni, jeśli otrzymają odpowiednie leczenie, ale także rośnie liczba badań wskazujących, że osoby z depresją są znacznie bardziej narażone na śmierć z powodu innych poważnych chorób, takich jak HIV, cukrzyca choroby układu krążenia i raka. Przeciętnie długotrwała depresja skraca życie o około 7–11 lat, podobnie jak skutki nałogowego palenia.
Leczenie zdrowia psychicznego jest również kwestią wzrostu gospodarczego. Światowa Organizacja Zdrowia wyjaśnia to bardzo jasno: za każdego dolara zainwestowanego w leczenie depresji i lęku daje się zwrot w wysokości czterech dolarów, czyli 300 procent zysku netto.
Dzieje się tak, ponieważ osoby otrzymujące odpowiednie leczenie prawdopodobnie spędzą więcej czasu w pracy i będą bardziej produktywne, gdy tam przebywają. Interwencje w zakresie zdrowia psychicznego mogą również pomóc ludziom zarabiać więcej pieniędzy, wyposażając ich w rozwijanie umiejętności emocjonalnych i poznawczych, które dodatkowo poprawiają ich sytuację ekonomiczną.
Prawdziwym sprawdzianem jest to, czy projekty takie jak Friendship Bench w Harare i HAP w Goa są zrównoważone na dużą skalę.
Dotarcie na miejsce to ogromne zadanie. Kilka małych projektów rozsianych po całym mieście musi stać się inicjatywą ogólnokrajową, kierowaną przez rząd, obejmującą rozległe miasta, odizolowane wioski i kultury tak różnorodne, jak różne narodowości.
Następnie pojawia się bardzo realny problem utrzymania jakości terapii w czasie. Michelle Craske, profesor psychologii klinicznej na Uniwersytecie Kalifornijskim w Los Angeles, wie aż za dobrze, że pracownicy niespecjaliści często konstruują własne metody terapii, zamiast trzymać się wypróbowanych i przetestowanych interwencji, do których zostali przeszkoleni. zapewniać.
Po przeszkoleniu pielęgniarek i pracowników socjalnych w zakresie terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) w 17 klinikach podstawowej opieki zdrowotnej w czterech miastach Stanów Zjednoczonych, Craske odkrył, że nawet gdy sesje były nagrywane, nadal celowo schodziły z toru. Pamięta jedną sesję terapeutyczną, podczas której świecki pracownik służby zdrowia powiedział jej klientowi: „Wiem, że chcą, żebym zrobił to z tobą, ale nie zamierzam tego zrobić”.
Aby dodać pewną spójność do terapii prowadzonych przez społeczność, Craske argumentuje, że kluczowe znaczenie ma korzystanie z platform cyfrowych - takich jak laptopy, tablety i smartfony. Nie tylko zachęcają nieprofesjonalnych pracowników służby zdrowia do stosowania tych samych metod, co wyszkolony profesjonalista, ale także automatycznie śledzą, co miało miejsce podczas każdej sesji.
„Jeśli dodamy do tego odpowiedzialność za pośrednictwem platform cyfrowych, myślę, że to świetny sposób” - mówi. Bez tego nawet udana kontrolowana próba może w przyszłości zacząć słabnąć lub zakończyć się niepowodzeniem.
Powiedziano mi, że nawet w przypadku odpowiedzialności istnieje tylko jedna droga do zrównoważonego rozwoju: połączenie zdrowia psychicznego z podstawową opieką zdrowotną. Obecnie większość inicjatyw kierowanych przez społeczność w krajach o niskich dochodach jest wspierana przez organizacje pozarządowe lub stypendia uniwersyteckie badaczy. Ale są to umowy krótkoterminowe. Gdyby takie projekty były częścią publicznej służby zdrowia, otrzymując regularną część budżetu, mogłyby być kontynuowane z roku na rok.
„To jedyna droga” - powiedział Patel w czerwcu 2018 r. Na światowych warsztatach dotyczących zdrowia psychicznego, które odbyły się w Dubaju. „W przeciwnym razie jesteś martwy w wodzie”.
Pewnego jasnego wiosennego poranka we wschodnim Harlemie usiadłem na pomarańczowej ławce, która wygląda jak gigantyczny klocek Lego z Helen Skipper, 52-letnią kobietą w krótkich brązowych dredach, okularach z półpełną oprawką i drżącym głosem. z wzlotami i upadkami jej przeszłości.
„Byłam zaangażowana w każdy system, jaki ma do zaoferowania miasto Nowy Jork” - mówi. „Zostałem uwięziony. Wracam do zdrowia po nadużywaniu substancji. Wracam do zdrowia po chorobie psychicznej. Byłem w schroniskach dla bezdomnych. Spałem na ławkach w parku, na dachach ”.
Od 2017 roku Skipper pracuje jako opiekun rówieśniczy w Friendship Benches, projekcie, który dostosował pracę Chibandy w Zimbabwe do nowojorskiego Departamentu Zdrowia i Higieny Psychicznej.
Chociaż w sercu kraju o wysokich dochodach, można tu znaleźć te same wydarzenia życiowe, które są obserwowane w Harare: ubóstwo, bezdomność i rodziny dotknięte uzależnieniami i wirusem HIV. W jednym z badań stwierdzono, że około 10 procent kobiet i 8 procent mężczyzn w Nowym Jorku doświadczyło objawów depresji w ciągu dwóch tygodni przed zapytaniem.
I chociaż w mieście jest wielu psychiatrów, wiele osób nadal nie ma - lub nie może - uzyskać dostępu do ich usług. Czy uczono ich, jak trzymać swoje problemy w domu? Czy są ubezpieczeni? Czy są właścicielami lub wynajmują nieruchomość i mają numer ubezpieczenia społecznego? Czy stać ich na leczenie?
„To odcina dużą część tego miasta” - mówi Skipper. „W zasadzie jesteśmy tu dla nich”.
Od rozpoczęcia swojej roli w 2017 roku Skipper i jej rówieśnicy spotkali się z około 40 000 ludzi w całym Nowym Jorku, od Manhattanu po Bronx, Brooklyn i East Harlem. Obecnie planują rozszerzyć swój zasięg na Queens i Staten Island.
W styczniu 2018 roku Chibanda podróżował z lata Harare do mroźnej zimy na wschodnim wybrzeżu. Spotkał się ze swoimi nowymi kolegami i Pierwszą Damą Nowego Jorku, Chirlane McCray. Był pod wrażeniem wsparcia burmistrza Nowego Jorku, Billa de Blasio, liczby osób, do których dotarł projekt, oraz Skippera i jej zespołu.
Chibanda wydaje się być w ciągłym ruchu. Oprócz pracy w Friendship Bench uczy tai chi, pomaga dzieciom z trudnościami w uczeniu się zdobywać nowe umiejętności oraz pracuje z nastolatkami zakażonymi wirusem HIV. Kiedy spotkałem go w Harare, często nawet nie zdejmował torby z ramienia, kiedy siadał.
Od czasu kontrolowanego procesu w 2016 r. Założył ławki na wyspie Zanzibar u wschodniego wybrzeża Tanzanii, w Malawi i na Karaibach. Wprowadza do swoich zespołów usługę przesyłania wiadomości WhatsApp. Za pomocą kilku kliknięć pracownicy służby zdrowia w społeczności mogą wysłać Chibandzie i jego koleżance Ruth Verhey wiadomość tekstową w przypadku wątpliwości lub gdy mają do czynienia ze szczególnie niepokojącym klientem. Mają nadzieję, że ten system „czerwonej flagi” może jeszcze bardziej ograniczyć liczbę samobójstw.
Dla Chibandy największe wyzwanie nadal leży w jego własnym kraju. W 2017 roku otrzymał stypendium na pilotaż Ławek Przyjaźni na obszarach wiejskich otaczających Masvingo, miasto w południowo-wschodnim Zimbabwe. Podobnie jak w przypadku Mbare, ten region pofałdowanych wzgórz i winno-czerwonych drzew msasa ma pretensje do bycia prawdziwym sercem Zimbabwe.
Między XI a XV wiekiem przodkowie Shona zbudowali ogromne miasto otoczone kamiennymi murami, które miejscami mają ponad 11 metrów wysokości. Stało się znane jako Wielkie Zimbabwe. Kiedy kraj uzyskał niepodległość od Wielkiej Brytanii w 1980 roku, na cześć tego cudu świata wybrano nazwę Zimbabwe - oznaczającą „duże domy z kamienia”.
Ale to właśnie ta historia sprawia, że praca Chibandy jest tak trudna do utrzymania się w tym miejscu. Jeśli chodzi o ludność Masvingo, to jest on outsiderem, zachodnim mieszkańcem stolicy, która w swoich zwyczajach jest bliżej dawnych kolonii niż Wielkiego Zimbabwe.
Chociaż Chibanda mówi w języku Shona, jest to zupełnie inny dialekt.
Jak mówi mi jeden z kolegów Chibandy, który współpracuje przy projekcie Rural Friendship Bench: „Łatwiej jest to wprowadzić do Nowego Jorku niż do Masvingo”.
„To jest prawdziwy test” - mówi Chibanda swoim kolegom, kiedy siedzą wokół owalnego stołu, każdy z otwartym laptopem przed sobą. „Czy program dla obszarów wiejskich może być zrównoważony w tej części świata?”
Za wcześnie, żeby wiedzieć. Oczywiste jest, że podobnie jak w przypadku jego poprzednich projektów i oryginalnej pracy Abasa z lat 90. społeczność lokalna i jej interesariusze są zaangażowani na każdym etapie. Od czerwca 2018 r. Pracownicy służby zdrowia w Masvingo przechodzą szkolenie.
Chociaż proces ten staje się rutyną, ten wiejski projekt Friendship Bench zajmuje szczególne miejsce dla Chibandy. Jego pacjentka Erica mieszkała i zmarła na wyżynach na wschód od Masvingo, miejsca, gdzie takie usługi mogły uratować jej życie. A jeśli nie musiała płacić za przejazd autobusem do Harare? Czy musiała polegać wyłącznie na staromodnych antydepresantach? A co by było, gdyby mogła podejść do drewnianej ławki w cieniu drzewa i usiąść obok zaufanego członka swojej społeczności?
Takie pytania wciąż dręczą umysł Chibandy, nawet gdy mówimy o niej ponad dekadę po jej śmierci. Nie może zmienić przeszłości. Ale wraz ze swoim rosnącym zespołem babć i rówieśników zaczyna zmieniać przyszłość tysięcy ludzi żyjących z depresją na całym świecie.
W Wielkiej Brytanii i Irlandii można skontaktować się z Samarytanami pod numerem 116 123. W USA National Suicide Prevention Lifeline to 1-800-273-TALK.
Dixon Chibanda, Vikram Patel i Melanie Abas otrzymali fundusze od Wellcome, wydawcy Mosaic.
To artykuł pojawił się po raz pierwszy Mozaika i zostało ponownie opublikowane tutaj na licencji Creative Commons.
