Jeśli masz oryginalny Medicare, przez większość czasu nie musisz się martwić składaniem wniosków o zwrot kosztów. Jednak zasady Medicare Advantage i Medicare Part D różnią się nieco.
Centers for Medicare and Medicaid (CMS) ustala stawki zwrotu kosztów za wszystkie usługi i wyposażenie świadczone na rzecz odbiorców Medicare. Kiedy dostawca przyjmuje cesję, zgadza się zaakceptować opłaty ustalone przez Medicare. Dostawcy nie mogą wystawiać rachunku za różnicę między ich normalną stawką a ustalonymi opłatami Medicare. Większość płatności Medicare jest wysyłana do dostawców usług objętych Częścią A i Częścią B.
Pamiętaj, że nadal jesteś odpowiedzialny za opłacenie wszelkich dopłat, współubezpieczenia i odliczeń, które jesteś winien.
Według Kaiser Family Foundation, płatności Medicare wyniosły w 2018 roku 731 miliardów dolarów na usługi dla osób objętych ubezpieczeniem. Pięćdziesiąt pięć procent z tego dotyczyło części A i B, 32 procent płatności Medicare Advantage i 13 procent leków objętych częścią D.
Rodzaje refundacji Medicare
Przyjrzyjmy się głównym typom dostawców Medicare w przypadku oryginalnego ubezpieczenia Medicare (część A i B) oraz zasadom zwrotu kosztów.
Uczestniczący dostawca
Większość dostawców należy do tej kategorii. Podpisali umowę z Medicare na przyjęcie zlecenia. Zgadzają się zaakceptować stawki ustalone przez CMS za objęte usługi. Dostawcy będą rozliczać się bezpośrednio z Medicare i nie musisz składać wniosku o zwrot kosztów.
W rzadkich przypadkach dostawca może nie zgłosić roszczenia lub odmówić jego złożenia i może bezpośrednio wystawić rachunek za usługi; jeśli jednak przyjmą cesję, są odpowiedzialni za zgłoszenie roszczenia.
Jeśli próbowałeś nakłonić usługodawcę do złożenia reklamacji, ale odmówił, możesz zgłosić ten problem, dzwoniąc pod numer 1-800-MEDICARE lub na infolinię Inspektora Generalnego ds. Oszustw pod numerem 800-HHS-TIPS.
Jeśli nie udało Ci się nakłonić dostawcy do złożenia wniosku, możesz również złożyć wniosek o zwrot kosztów u swojego wykonawcy administracyjnego Medicare (MAC). Omówimy szczegółowo nieco później.
Dostawca rezygnacji
Dostawcy ci nie akceptują Medicare i podpisali umowę, która ma zostać wykluczona. Jeśli udasz się do dostawcy rezygnacji, musisz zapłacić za wszystkie usługi. Stawki mogą być wyższe niż opłaty Medicare i nie możesz złożyć wniosku o zwrot tych opłat, chyba że są one częścią ratunkowej opieki medycznej. Jesteś odpowiedzialny za bezpośrednie opłacenie dostawcy.
Dostawca powinien przekazać Ci informacje o swoich opłatach. Dobrym pomysłem jest potwierdzenie, że dostawca akceptuje cesję Medicare, aby uniknąć wyższych lub nieoczekiwanych opłat. Dostawcy rezygnacji to najmniejsza kategoria. Jednym z przykładów dostawcy rezygnacji jest psychiatra, z których wielu nie akceptuje Medicare.
Dostawca nieuczestniczący
Jeśli dostawca nie jest dostawcą uczestniczącym, oznacza to, że nie akceptuje cesji. Mogą przyjmować pacjentów Medicare, ale nie zgodzili się zaakceptować ustalonej stawki Medicare za usługi.
Może to oznaczać, że będziesz musiał zapłacić do 15 procent więcej niż stawka zatwierdzona przez Medicare za usługę. Stany mogą ograniczyć tę stawkę do 5-procentowego zwiększenia, zwanego również „opłatą ograniczającą”. Jest to maksymalna kwota, jaką można obciążyć pacjentów Medicare po 20-procentowym współubezpieczeniu.
Dostawcy nieuczestniczący w programie mogą nadal akceptować niektóre płatności z Medicare za określone usługi, ale nie wszystkie. Jednak trwały sprzęt medyczny (DME) nie podlega zasadzie opłaty ograniczającej.
Niektórzy nieuczestniczący w programie usługodawcy wystawią rachunki Medicare, ale inni mogą poprosić Cię o bezpośrednią płatność i złożenie własnego wniosku o zwrot kosztów Medicare.
Wyjątkowe okoliczności
W niektórych przypadkach dostawca może poprosić Cię o podpisanie Advance Beneficiary Notice (ABN), formularza zrzeczenia się odpowiedzialności, który wyjaśnia, dlaczego dostawca uważa, że określona usługa może nie być objęta Medicare. Formularz musi zawierać bardzo szczegółowe informacje o tym, dlaczego usługodawca uważa, że usługa może nie być objęta ubezpieczeniem. Nie może to być ogólna informacja ogólna.
Podpisując ABN, zgadzasz się na oczekiwane opłaty i przyjmujesz odpowiedzialność za opłacenie usługi, jeśli Medicare odmówi zwrotu kosztów. Pamiętaj, aby zadać pytania dotyczące usługi i poprosić swojego dostawcę o złożenie wniosku w pierwszej kolejności w Medicare. Jeśli tego nie określisz, opłata zostanie naliczona bezpośrednio.
Zwrot kosztów Medicare i Część A.
Medicare Część A obejmuje:
- szpital
- zdrowie w domu
- wykwalifikowana pielęgniarka
Wszystkie wydatki związane z usługami są pokrywane przez Medicare, jeśli jest to dostawca uczestniczący, który przyjmuje zlecenie Medicare. Odpowiadasz za swój udział (współfinansowanie, odliczenie i współubezpieczenie).
W niektórych przypadkach może być konieczne złożenie wniosku, jeśli placówka nie złoży wniosku lub jeśli otrzymasz rachunek od dostawcy, ponieważ dostawca lub dostawca nie ma umowy z Medicare.
Możesz sprawdzić status swoich roszczeń z tytułu wydatków objętych ubezpieczeniem na dwa sposoby:
- Za pośrednictwem Powiadomienia podsumowującego Medicare wysyłanego co 3 miesiące
- Logując się do MyMedicare.gov, aby zobaczyć status roszczeń
Zwrot kosztów Medicare i Część B.
Medicare Część B obejmuje:
- wizyty lekarskie
- operacje ambulatoryjne
- leki na receptę wydawane przez lekarza
- niektóre zabiegi profilaktyczne, takie jak mammografia i kolonoskopia
- niektóre szczepionki
Niektórzy lekarze nieuczestniczący w programie mogą nie składać wniosku w Medicare i mogą bezpośrednio wystawiać rachunek za usługi. Wybierając lekarza, upewnij się, że przyjmuje on zlecenie Medicare. Nieuczestniczący dostawcy mogą poprosić Cię o zapłacenie z góry i złożenie roszczenia.
Pamiętaj, że nie możesz złożyć wniosku, jeśli odwiedzisz lekarza opt-out. Jesteś odpowiedzialny za całą opłatę, z wyjątkiem pomocy w nagłych wypadkach.
Medicare nie płaci za usługi poza Stanami Zjednoczonymi, z wyjątkiem szczególnych warunków, takich jak nagły wypadek, gdy w pobliżu nie ma lekarza lub placówki w USA. Medicare określa te przypadki indywidualnie po złożeniu wniosku.
Medicare zapłaci za usługi na pokładzie statków w nagłych przypadkach medycznych lub w przypadku obrażeń. Możesz złożyć wniosek o odszkodowanie, jeśli masz Część B, jeśli lekarz, który Cię leczy, jest upoważniony do wykonywania zawodu w Stanach Zjednoczonych oraz jeśli w momencie wystąpienia nagłego wypadku jesteś zbyt daleko od placówki w USA.
Zwrot kosztów Medicare i Medicare Advantage (Część C)
Medicare Advantage lub Część C działa nieco inaczej, ponieważ jest to prywatne ubezpieczenie. Oprócz ubezpieczenia w ramach części A i B możesz uzyskać dodatkowe ubezpieczenie, takie jak opieka dentystyczna, okulistyczna, leki na receptę i inne.
Większość firm zgłasza roszczenia dotyczące usług. Ponieważ Medicare Advantage jest planem prywatnym, nigdy nie ubiegasz się o zwrot kosztów z Medicare za jakąkolwiek zaległą kwotę. Wystąpisz z roszczeniem do prywatnej firmy ubezpieczeniowej o zwrot kosztów, jeśli zostałeś bezpośrednio obciążony kosztami objętymi ubezpieczeniem.
Istnieje kilka opcji planów Advantage, w tym HMO i PPO. Każdy plan ma dostawców w sieci i poza nią. W zależności od okoliczności, jeśli zobaczysz dostawcę spoza sieci, może być konieczne złożenie wniosku o zwrot kosztów w ramach planu. Pamiętaj, aby zapytać plan o zasady pokrycia podczas rejestracji. Jeśli pobrano opłatę za usługę objętą ubezpieczeniem, możesz skontaktować się z firmą ubezpieczeniową, aby zapytać, jak zgłosić roszczenie.
Zwrot kosztów Medicare i Część D.
Medicare Część D lub lekarstwa na receptę są zapewniane w ramach prywatnych planów ubezpieczeniowych. Każdy plan ma własny zestaw zasad dotyczących leków objętych ubezpieczeniem. Te reguły lub listy nazywane są formułami, a to, co płacisz, jest oparte na systemie poziomów (leki generyczne, marka, leki specjalistyczne itp.).
Apteka (sprzedaż detaliczna lub wysyłkowa), w której realizujesz recepty, zgłosi roszczenia dotyczące leków objętych ubezpieczeniem. Musisz zapłacić współpłatność i ubezpieczenie. Jeśli sam płacisz za lekarstwa, nie możesz złożyć wniosku o odszkodowanie w Medicare. Wszelkie roszczenia zostaną zgłoszone ubezpieczycielowi.
po co składać reklamację o lekiPowody, dla których może być konieczne złożenie wniosku o leki z części D, obejmują:
- zapłaciłeś za szczepionkę, która jest objęta ubezpieczeniem
- wyjechałeś poza obszar objęty planem, skończyły się leki i musiałeś je kupić
- otrzymałeś leki na ostrym dyżurze, przychodni lub klinice w aptece spoza sieci podczas „statusu obserwacji”
- nie miałeś dostępu do swoich leków z powodu stanowego lub federalnego stanu wyjątkowego lub katastrofy i musiałeś je kupić
W niektórych przypadkach, jeśli lek nie jest objęty ubezpieczeniem lub koszt jest wyższy, niż się spodziewasz, może być konieczne spytanie planu o zakres ubezpieczenia.
Jeśli zapłaciłeś za lek, możesz poprosić o zwrot kosztów, wypełniając Formularz wniosku o ustalenie wzoru pokrycia. Jeśli nie zapłaciłeś za lekarstwa, Ty lub Twój lekarz możecie poprosić w planie o „określenie zakresu ubezpieczenia” lub o wyjątek w celu objęcia lekarstwami. Możesz również złożyć pisemne odwołanie, aby objąć lekarstwo.
Zwrot kosztów Medicare i Medigap
Medicare pokrywa 80 procent Twoich wydatków objętych ubezpieczeniem. Jeśli posiadasz oryginalne ubezpieczenie Medicare, odpowiadasz za pozostałe 20%, płacąc odliczenia, współpłatności i współubezpieczenie.
Niektórzy ludzie kupują dodatkowe ubezpieczenie lub Medigap poprzez prywatne ubezpieczenie, aby pomóc w opłaceniu niektórych z 20 procent. Dostępnych jest 10 różnych planów, które oferują różne opcje ubezpieczenia.
Medigap zapłaci tylko za produkty zatwierdzone przez Medicare i nie możesz kupić Medigap, jeśli masz plan Medicare Advantage. W planach Medigap nie ma ograniczeń sieciowych. Jeśli dostawca przyjmuje cesję, akceptuje Medigap.
Jeśli udasz się do dostawcy, który przyjmuje cesję Medicare, po złożeniu wniosku do Medicare, saldo może zostać opłacone w ramach planu Medigap. Pamiętaj, aby pokazać swojemu lekarzowi swoją kartę Medigap wraz z kartą Medicare w momencie świadczenia usługi.
Po opłaceniu udziału przez Medicare saldo jest przesyłane do planu Medigap. Z planu pokryje się wówczas część lub całość świadczeń, w zależności od świadczeń wynikających z planu. Otrzymasz również wyjaśnienie dotyczące świadczeń (EOB) z wyszczególnieniem kwoty i czasu zapłacenia.
Jeśli zostałeś obciążony lub musiałeś zapłacić z góry, masz rok od daty wykonania usługi na złożenie wniosku o zwrot kosztów.
Jak złożyć wniosek o zwrot kosztów Medicare?
Jak wspomnieliśmy wcześniej, rzadko zdarza się, abyś musiał złożyć wniosek, jeśli masz oryginalny Medicare (część A i B), a usługodawca jest dostawcą uczestniczącym.
Możesz zobaczyć wszelkie zaległe roszczenia, sprawdzając swoje podsumowanie Medicare (wysyłane co 3 miesiące) lub przechodząc do MyMedicare.gov.
jak złożyć wniosek o odszkodowanie za MedicareZgłoszenie roszczenia to prosty proces. Wykonaj następujące kroki:
- Gdy zobaczysz zaległe roszczenia, najpierw zadzwoń do usługodawcy i poproś o złożenie roszczenia. Jeśli nie mogą lub nie złożą wniosku, możesz pobrać formularz i samodzielnie zgłosić roszczenie.
- Wejdź na Medicare.gov i pobierz formularz wniosku pacjenta o płatność medyczną CMS-1490-S.
- Wypełnij formularz, postępując zgodnie z podanymi instrukcjami. Wyjaśnij szczegółowo, dlaczego składasz wniosek (lekarz nie złożył wniosku, dostawca wystawił Ci rachunek itp.) I przedstaw szczegółowy rachunek z nazwą i adresem dostawcy, diagnozą, datą i lokalizacją usługi (szpital, gabinet lekarski) oraz opis usług.
- Podaj wszelkie dodatkowe informacje, które Twoim zdaniem mogą pomóc w uzyskaniu zwrotu kosztów.
- Pamiętaj, aby sporządzić i zachować kopię wszystkiego, co przesyłasz, w celach archiwalnych.
- Prześlij formularz do swojego kontrahenta Medicare. Możesz sprawdzić w katalogu kontrahentów, gdzie wysłać swoje roszczenie. Jest to również wymienione według stanu w podsumowaniu Medicare lub możesz zadzwonić do Medicare pod numer 1-800-633-4227.
- Wreszcie, jeśli chcesz wyznaczyć kogoś innego do złożenia wniosku lub porozmawiania z Medicare za Ciebie, musisz wypełnić formularz „Upoważnienie do ujawnienia informacji o stanie zdrowia”.
Podsumowując
Oryginalne Medicare pokrywa większość (80 procent) części A i części B wydatków objętych ubezpieczeniem, jeśli odwiedzisz uczestniczącego dostawcę, który przyjmie zlecenie. Przyjmą również Medigap, jeśli masz dodatkowe ubezpieczenie. W takim przypadku rzadko będziesz musiał złożyć wniosek o zwrot kosztów.
Możesz śledzić wszystkie swoje oczekujące roszczenia, przeglądając swoje podsumowanie Medicare online lub otrzymane pocztą.
Masz rok od daty skorzystania z usługi, aby zgłosić roszczenie, jeśli usługodawca nigdy nie zgłosił roszczenia.
W kilku przypadkach może być konieczne opłacenie usług i złożenie wniosku o zwrot kosztów. Procedura jest prosta i dostępna jest pomoc. Jeśli masz pytania, możesz zadzwonić pod numer I-800-MEDICARE lub udać się do programu pomocy w zakresie państwowego ubezpieczenia zdrowotnego (SHIP).
Nie składasz formularzy roszczenia Medicare, jeśli masz prywatne plany MedicareAdvantage, Medigap lub Medicare Część D. Medigap jest wypłacany po załatwieniu przez Medicare roszczenia.
W przypadku planów prywatnych Medicare Advantage i Part D należy złożyć wniosek bezpośrednio z planem. Warto zadzwonić do planu i zapytać, jak złożyć reklamację.
-thicker-eyebrows.jpg)
.jpg)
